董曉蘭,金德麗
(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉病房,北京 100730)
面頸部間隙系散在于面頸部筋膜間、筋膜與肌肉間、肌肉與骨膜之間的潛在間隙,彼此相通,各間隙均為疏松結(jié)締組織充滿。間隙感染時(shí),可局限于一個(gè)間隙,也可沿間隙擴(kuò)散,由近及遠(yuǎn)波及一個(gè)或數(shù)個(gè)間隙。臨床上面頸部間隙感染發(fā)病兇險(xiǎn),死亡率高,及時(shí)有效的治療和護(hù)理可顯著改善其預(yù)后[1]。氣道阻塞和縱膈感染是廣泛性面頸部感染最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2],炎癥若同時(shí)累及頜下間隙等,往往有窒息的風(fēng)險(xiǎn),要提前做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備[3]。2013年1—11月,我科收治2例嚴(yán)重感染患者,由于感染擴(kuò)散,使病情加重,病例1患者多次手術(shù),病例2患者出現(xiàn)心律不齊,都加大了護(hù)理難度,通過積極治療和護(hù)理,患者恢復(fù)良好出院?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
病例1:患者女,33歲,2013年1月13入急診。查體,雙扁桃體腫大,會(huì)厭充血,稍紅腫,穿刺抽出膿血性分泌物8 mL后,癥狀有緩解??谇徊轶w無法配合,右側(cè)頜面部及頸部腫脹、壓痛、皮溫略高,考慮頸部多間隙感染,給予抗炎治療。1月14日凌晨,患者體溫39℃,呼吸困難,予行氣管插管,急診全麻下氣管切開+頸部清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中見右側(cè)頸、面部多發(fā)膿腔,行清創(chuàng)引流術(shù),術(shù)后積極抗炎治療。1月16日,患者因胸悶、憋氣,檢查會(huì)診后,考慮縱隔感染。1月17日,急診行左側(cè)開胸探查+縱隔切開引流+胸腔閉式引流術(shù),留置頸上、頸下引流管各1根。術(shù)后調(diào)整抗炎治療;定期換藥;監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時(shí)間等;復(fù)查頸部、胸腹增強(qiáng)CT。患者基本生命體征平穩(wěn),恢復(fù)良好,無并發(fā)癥發(fā)生,2月17日出院。
病例2:患者男,75歲,2013年 10月2日出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳白色稀痰,就診我科,考慮左側(cè)扁桃體周圍膿腫,抗炎治療。10月13日出現(xiàn)咳血性黏稠痰,量約40 mL,考慮膿腫破裂可能性大。經(jīng)會(huì)診,復(fù)查頸部CT,明確患者頸部膿腫,可見縱膈膿腫形成,考慮患者感染播散,病情危重。10月17日,在全麻下行頸部膿腫引流及縱隔膿腫引流術(shù),術(shù)后留置縱隔引流管、頸部引流管各1根,加強(qiáng)抗炎治療、霧化吸入,隨訪心電圖和胸片,監(jiān)測(cè)血常規(guī)。經(jīng)治療,患者恢復(fù)良好,生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)正常,心電圖示竇性心律,無并發(fā)癥發(fā)生,于11月8日出院。
2.1 心理護(hù)理 面頸部感染起病急、發(fā)展迅速,病情重,患者對(duì)突如其來的患病缺乏足夠的心理準(zhǔn)備,易產(chǎn)生恐懼、緊張心理;同時(shí),由于感染病灶的多發(fā)性和疾病的長(zhǎng)期折磨,給患者和陪護(hù)人員造成很大的心理壓力。病例1由于施行急診手術(shù),術(shù)前心理護(hù)理不完善,致使患者在手術(shù)清醒后,由于氣管切開,不能言語,無法表達(dá)真實(shí)的感受,出現(xiàn)焦慮、煩躁不安,表現(xiàn)為面部表情痛苦,對(duì)周圍事物及各項(xiàng)操作淡漠、不配合。護(hù)士耐心與其溝通,詳細(xì)講解氣管切開的目的及重要性,強(qiáng)調(diào)失語是暫時(shí)性的,病情恢復(fù)后,氣管切開導(dǎo)管拔除,言語功能不會(huì)受影響。經(jīng)干預(yù),患者的情緒得到調(diào)整,能夠心情平和地接受治療。此外,在治療中,病例1患者出現(xiàn)耐藥菌感染,進(jìn)行床旁隔離,使患者疏遠(yuǎn)了家屬與外界環(huán)境,產(chǎn)生了孤獨(dú)感,表現(xiàn)為煩躁、無助,無能為力。護(hù)士充分理解其感受,告知患者,對(duì)她的無助心理身同感受。觀察患者的面部表情和眼神變化,當(dāng)出現(xiàn)情緒激動(dòng)、憤怒,有抵觸行為時(shí),暫停治療活動(dòng),在旁陪伴,沉默,給患者發(fā)泄的空間,輕握患者雙手,使其感受到護(hù)士的關(guān)心和關(guān)注。待患者面部表情和眼神變?nèi)岷停o予語言上的安慰。患者情緒逐漸平穩(wěn),能夠積極調(diào)整心理狀態(tài),坦然面對(duì)疾病。
病例2患者出現(xiàn)心律不齊,在積極治療病情平穩(wěn)后,出現(xiàn)患者角色行為減退,表現(xiàn)為在恢復(fù)良好的情況下,仍自覺有不適癥狀,要求臥床,繼續(xù)藥物治療,缺乏自主活動(dòng)。護(hù)士了解患者的行為改變后,告知患者目前病情穩(wěn)定,不需要繼續(xù)藥物治療,各項(xiàng)血象和檢查指標(biāo)都基本正常,鼓勵(lì)其恢復(fù)日?;顒?dòng),幫助患者角色轉(zhuǎn)換。患者在護(hù)士的講解和指導(dǎo)下,逐漸感受到自身無不適癥狀,在心理暗示下與周圍環(huán)境、人、事物接觸,能夠勝任日常活動(dòng),接受了疾病恢復(fù)的事實(shí),提高了認(rèn)知能力。
2.2 病情監(jiān)測(cè)及有效預(yù)測(cè) 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化,尤其是呼吸情況。術(shù)后,如患者出現(xiàn)憋氣癥狀,要警惕術(shù)腔出血壓迫氣道,必要時(shí)行氣管切開?;蚶^發(fā)縱膈膿腫,要及時(shí)清除膿腔,避免感染加劇。病例1患者在住院第3天主訴有輕微的胸悶、憋氣,測(cè)生命體征和血氧飽和度基本平穩(wěn),護(hù)士考慮到間隙感染可以引發(fā)縱膈感染,即通知醫(yī)生。經(jīng)及時(shí)進(jìn)行放射檢查和會(huì)診,確診為縱膈感染,及時(shí)安排手術(shù)治療,控制了疾病的發(fā)展。
病例2患者于住院第26天11:45服藥時(shí),出現(xiàn)胸悶、心悸,平臥困難,呼之不應(yīng)。查體:心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心電圖示心率174次/min,RR間期不等,間斷可見寬QRS波,提示心律不齊。經(jīng)??茣?huì)診,查心肌酶譜和血清電解質(zhì),給予0.6 g胺碘酮+38 mL葡萄糖靜脈泵入,1 mg/min,2 h后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn),胸悶消失,意識(shí)清醒,心率約110次/min,心電圖仍提示心律不齊,6 h后泵速調(diào)至0.5 mg/min。予靜脈補(bǔ)鉀推鈣,24 h停用胺碘酮。給藥期間密切關(guān)注血壓變化,預(yù)防低血壓[4]。
2.3 氣道的護(hù)理 對(duì)于嚴(yán)重面頸部間隙感染伴呼吸困難的患者,應(yīng)盡早行氣管切開,同時(shí)又可防止膿腔破裂引起的膿液誤吸。病例1患者進(jìn)行了氣管切開術(shù),術(shù)后協(xié)助患者采取舒適體位,保持氣道通暢。佩戴硅膠套管時(shí),氣囊保持充盈,由于其咽喉部存在膿腔,為防止肺部感染,在氣囊充盈8 d后,完全開放(一般2~3 d完全開放氣囊)。氣囊充盈期間,定時(shí)開放,1次/6 h。充分開放15 min后,再充盈氣囊,避免長(zhǎng)時(shí)間氣囊壓迫氣道黏膜發(fā)生壞死。在開放氣囊時(shí),要求2名護(hù)士共同協(xié)作,一人緩慢抽出氣囊內(nèi)的氣體,一人手拿吸痰管,做好吸痰的準(zhǔn)備,在抽吸氣體的過程中抽吸氣道內(nèi)的分泌物,避免膿性分泌物進(jìn)入氣道,避免患者發(fā)生劇烈的嗆咳。囑患者將口內(nèi)的分泌物吐出,不要咽下?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染。
2.4 疼痛的護(hù)理 病例1患者經(jīng)歷幾次手術(shù),同時(shí)留置氣管切開插管、傷口引流管、縱膈引流管及胸腔閉式引流管,對(duì)疼痛的耐受極差;由于手術(shù)影響,氣道分泌物增加,呼吸功能受限,患者無力咳嗽或因疼痛不敢咳嗽。在全麻術(shù)后6 h及術(shù)后當(dāng)天咳痰時(shí),該患者疼痛評(píng)分3~5分。評(píng)估其疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀,根據(jù)疼痛評(píng)分,予安慰、解釋,術(shù)后持續(xù)使用止痛泵,必要時(shí)加用止痛藥物。止痛泵使用期間,對(duì)其翻身及咳痰時(shí)行疼痛評(píng)價(jià),評(píng)分為7~8分。6 d后停止使用,評(píng)分7分,患者疼痛有效緩解。
指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽,在咳嗽咳痰時(shí),取舒適臥位,先深呼吸,使用爆發(fā)力咳痰,并用雙手輕輕向內(nèi)、向下按壓傷口,減輕震動(dòng)引起的疼痛感。如果病情及體力允許,指導(dǎo)患者盡早在床旁活動(dòng),可提高身體耐受能力,減輕對(duì)疼痛的關(guān)注。
2.5 耐藥菌感染的隔離護(hù)理 病例1患者的傷口分泌物中,培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,對(duì)其進(jìn)行床旁隔離?;颊弋a(chǎn)生的所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理,出院后進(jìn)行徹底的終末消毒。嚴(yán)格探視制度,向家屬講明限制探視的重要性,取得配合理解,指導(dǎo)家屬探視前后進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生處理??剖彝趦?nèi),無同類感染發(fā)生,隔離有效。
2.6 引流管道的觀察與護(hù)理 2例病例均保留了頸部傷口引流和縱膈引流。保持引流管通暢,取半坐臥位,保持有效引流。引流管不可受壓、扭曲、打折,避免牽拉,妥善固定,各引流鼓分別標(biāo)記引流部位,貼引流標(biāo)示,換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)。將引流液傾倒入無菌換藥碗內(nèi),使用一次性注射器準(zhǔn)確測(cè)量。術(shù)后引流液應(yīng)為鮮紅色的血性分泌物,隨著傷口的愈合,引流液逐漸減少,顏色漸暗或漸淡。當(dāng)引流量<10 mL/d時(shí),提示可以拔除引流管。若引流液的性狀呈現(xiàn)渾濁、產(chǎn)生異味、顏色突然變成鮮紅色或引流量突然增加,提示術(shù)腔異常,立即通知醫(yī)生妥善處理。本2例患者未發(fā)生上述異常情況?;颊呋顒?dòng)時(shí),使用細(xì)繩、別針將引流管及引流固定于身上,方便患者活動(dòng)、入廁。
病例1患者保留胸腔閉式引流,引流導(dǎo)管妥善固定,水封瓶低于心臟水平60~100 cm,固定于床旁,水封瓶?jī)?nèi)導(dǎo)管低于水平面。如管內(nèi)的水柱上升或隨呼吸上下波動(dòng),表示引流管通暢,每班交接班時(shí),觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況。
2.7 生活護(hù)理 2例患者由于病情嚴(yán)重,活動(dòng)受限,為保證其基本需求,根據(jù)其生活習(xí)慣,安排晨間護(hù)理和晚間護(hù)理。由于生活護(hù)理內(nèi)容多、時(shí)間長(zhǎng),將部分晚間護(hù)理內(nèi)容安排到睡前,這樣既避免晚間護(hù)理項(xiàng)目與治療時(shí)間沖突,又滿足了患者的晚間生活需求,增加了舒適度,促進(jìn)睡眠。
指導(dǎo)患者保持口腔清潔。病例1患者由于咽部存在膿腔,術(shù)后暫時(shí)張口受限,口腔護(hù)理不能達(dá)到有效需求,改用過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液各100 mL,進(jìn)行口腔沖洗。沖洗前,協(xié)助患者取半臥位,使用20 mL注射器抽好沖洗液;沖洗時(shí),1名護(hù)士快速將沖洗液注入口腔各部位,另1名護(hù)士使用吸引器將沖洗液及時(shí)吸出;2種溶液交替使用。
病例2患者拒絕留置胃管,但經(jīng)口進(jìn)食又較困難。其每次進(jìn)食時(shí),護(hù)士在旁觀察,鼓勵(lì)少量多餐;發(fā)現(xiàn)進(jìn)食時(shí)的困難、問題,及時(shí)想辦法改進(jìn)。因使用胺碘酮治療,可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀,指導(dǎo)患者以清淡、易消化、低脂飲食為主[5]。該患者出院時(shí),能較好地進(jìn)食半流質(zhì)飲食,無不適。
[1]崔 娟,密梅花.院內(nèi)感染護(hù)理管理初探[J].全科護(hù)理,2007,5(9):56-57.
[2]Boscolo-Rizzo P,Da M M.Submandibular Space Infection:A Potentially Lethal Infection[J].Int J Infect Dis,2009,13(3):327-333.
[3]Pino R V,Pantoja H C,Gonzalez P A,et al.Phlegmons and Abscesses in the Floor of Mouth.Report of 10 Cases and Review of the Literature[J].An Otorrinolaringol IberoAm,2006,33(6):599-606.
[4]杜 軍,馮樹行,趙雪生,等.急性心肌梗死伴惡性室性心律失常急診胺碘酮的應(yīng)用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(1):81.
[5]郭新芳.胺碘酮治療老年慢性心力衰竭合并室性心律失常臨床觀察[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(10):1873-1874.