10例區(qū)域性肝切除聯(lián)合脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后急性門靜脈栓塞患者的護理

王淑靜，付 雍，李 娜，王舟翀，石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海200438）

急性門靜脈栓塞(portal vein thrombosis，PVT)形成是門靜脈高壓癥患者行脾切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性[1]，栓塞會使門靜脈壓力進(jìn)一步升高，不但產(chǎn)生難治性腹水，也可反復(fù)出現(xiàn)上消化系統(tǒng)大出血，嚴(yán)重者因腸道靜脈回流發(fā)生障礙，出現(xiàn)腸壁缺血壞死、導(dǎo)致腹膜炎、休克甚至死亡，病死率高達(dá)50%[2]。故術(shù)后嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，明確病因盡早干預(yù)，采取積極有效的治療護理措施對降低病死率具有重要意義。回顧性分析我院2012年3月—2014年3月收治的10例行區(qū)域性肝切除聯(lián)合脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)后患者發(fā)生急性PVT的原因及處理措施，總結(jié)其術(shù)后護理經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男4例，女6例，年齡38～61歲。所有患者均為原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓合并脾功能亢進(jìn)，其中7例胃鏡提示食管胃底靜脈曲張，6例有過上消化道出血史，2例合并糖尿病。腫瘤位于左外葉2例，右后葉4例，右前葉2例，尾狀葉1例，左右葉多發(fā)者1例。肝功能Child A級7例，Child B級3例。10例患者B超示門靜脈寬度在1.2 cm以上。

1.2 方法 10例患者均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，采用傳統(tǒng)上腹部人字型切口開腹，行區(qū)域性肝切除聯(lián)合脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)，術(shù)中阻斷第一肝門，術(shù)中均行門靜脈癌栓取栓治療。

1.3 結(jié)果 全組術(shù)后發(fā)生急性PVT的時間：術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生者有2例，術(shù)后7 d以上者有8例。發(fā)生急性PVT10例患者均表現(xiàn)為不同程度的腹脹、腹痛、發(fā)熱，1例出現(xiàn)腸壞死。應(yīng)用抗凝、溶栓、擴血管、增加血容量治療等綜合處理，治療成功8例，死亡2例（均為術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生PVT患者）。

2 護理

2.1 血栓性腸梗阻、腸壞死的護理 經(jīng)脾動脈流入脾靜脈的血量極少，同時，脾切除術(shù)后脾靜脈呈一盲端，血流易形成湍流，術(shù)中鉗夾、擠壓造成脾靜脈內(nèi)膜損傷，膠原纖維暴露，激活凝血系統(tǒng)，促使血小板粘附，加之靜脈壁病理改變等原因，易促進(jìn)血栓形成，并向門靜脈主干方向蔓延[3]，使門靜脈壓力進(jìn)一步升高導(dǎo)致門靜脈回流受阻，門靜脈系統(tǒng)回流障礙導(dǎo)致腸壁壓力升高、淤血、水腫，進(jìn)而導(dǎo)致血栓性腸梗阻、腸壞死。而腸道作為機體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素儲存體，正常情況下，生理功能完整的腸黏膜對腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素構(gòu)成屏障作用[4]，但在腸道嚴(yán)重缺血、缺氧時，腸黏膜屏障受到破壞，造成功能降低，使得腸道內(nèi)菌群移位，內(nèi)毒素及產(chǎn)氣細(xì)菌大量滋生，導(dǎo)致患者腸蠕動消失、上腹部膨隆、明顯腹脹，嚴(yán)重時出現(xiàn)血栓性腸梗阻、腸壞死。本組10例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛。護理要點：予禁食，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓；予嗎丁啉、乳果糖口服液、胃腸動力藥胃管內(nèi)注入2次/d，注藥后夾畢胃管1 h；鼓勵患者早期下床活動，病情不允許下床活動者，每日床上抬臀100次，腹脹較嚴(yán)重者行中醫(yī)針灸療法，改善胃腸動力，予腹部外敷芒硝以減輕腹脹；腹脹持續(xù)者予輕質(zhì)液狀石蠟油30 mL不保留灌腸1次/d。經(jīng)積極治療與護理，9例患者腹脹、腹痛得到控制并恢復(fù)正常，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻并腸壞死，該患者術(shù)后第5天予進(jìn)半流質(zhì)后出現(xiàn)腹脹，遵醫(yī)囑給予口服嗎叮啉、不保留灌腸后，腹脹持續(xù)存在并伴有食欲減退、泛酸、嘔吐。查體示：腹部高度膨隆，未見腸型和胃腸蠕動波，叩診呈鼓音，聽診未聞及腸鳴音，移動性濁音陽性。術(shù)后第7天查大便隱血（+++），考慮腸壞死出血,積極配合醫(yī)生搶救,遵醫(yī)囑予立止血2 KU靜脈注射、2 KU肌內(nèi)注射,云南白藥粉膠囊500 mg、5%碳酸氫鈉注射液100 mL+凝血酶凍粉2 000 IU胃內(nèi)注射 1次/8 h×3 d，注藥畢夾畢胃管1 h。用藥期間及時復(fù)查大便常規(guī)及隱血結(jié)果。腹部立位片示：高位小腸不全梗阻可能，小腸不全梗阻，結(jié)腸梗阻。于術(shù)后第14天請外院血管外科會診考慮：門靜脈血栓腸梗阻、腸壞死，經(jīng)積極治療40 d后，梗阻稍有好轉(zhuǎn)，但家屬放棄治療，于出院后15 d死亡。

2.2 感染性休克的護理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是脾切除術(shù)中易損傷胰尾，導(dǎo)致胰漏，如處理不及時，可進(jìn)一步導(dǎo)致并加重腹腔感染。嚴(yán)重時出現(xiàn)感染性休克[5]，又稱膿毒性休克，是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征，發(fā)病時血流分布異常，血管反應(yīng)性降低[6]。本組10例患者術(shù)后均出現(xiàn)白細(xì)胞升高，術(shù)后密切觀察生命體征、血氧飽和度的變化，定期監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)及時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。本組1例出現(xiàn)感染性休克，該患者術(shù)后第5天出現(xiàn)感染性休克前兆，表現(xiàn)為血壓降低,為60/20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 心率增快（139次/min），血氧飽和度下降（90%），意識不清，煩躁不安，四肢發(fā)涼，尿量減少至10～15 mL/h。當(dāng)時血常規(guī)：白細(xì)胞41.84×109/L、血紅蛋白73 g/L、血小板97×109/L，血生化：鈉 121 mmol/L，鉀 6.13 mmol/L。血淀粉酶388 U/L，腹液淀粉酶為12 U/L，考慮感染性休克，積極配合醫(yī)生予靜脈滴注廣譜高效抗菌藥物抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂，禁食禁水，予醋酸奧曲肽皮下注射抑制胰酶分泌，并保持腹腔引流管通暢。予持續(xù)心電監(jiān)護，面罩吸氧，氧流量為10 L/min，監(jiān)測中心靜脈壓2.0 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），同時立即開通頸內(nèi)靜脈雙腔通路，一路予羥乙基淀粉1 000 mL、平衡液500 mL快速靜滴，另一路予10%葡萄糖250 mL+鹽酸多巴胺160 mg由微量泵以20 mL/h泵入。經(jīng)上述處理，患者1 h后病情穩(wěn)定，升壓藥物持續(xù)維持狀態(tài)下血壓波動在（86～91）/（46～55）mmHg，心率 125～130 次/min，血氧飽和度為 98%～100%， 中心靜脈壓為 6.5～9.0 cmH2O，尿量＞20 mL/h，四肢變暖。3 d后患者停用升壓藥物，病情穩(wěn)定，體溫逐步得到控制，血常規(guī)恢復(fù)正常，術(shù)后25 d順利出院。

2.3 肝功能衰竭 本組10例患者因有多年乙型肝炎肝硬化病史，肝功能受損明顯，術(shù)后PVT形成后，使門靜脈高壓進(jìn)一步加重，肝臟灌注血流減少，表現(xiàn)為黃疸、腹水，甚至意識發(fā)生變化，出現(xiàn)說話吐字不清、煩躁不安、嗜睡，肝昏迷。本組1例患者術(shù)后第3天總膽紅素升至145 μmol/L，皮膚、尿液深黃，并出現(xiàn)嗜睡癥狀,遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松5 mg,1次/d×3 d，輸注人血白蛋白 20 g，1 次/d×3 d，以及抗肝昏迷治療和護理3 d后，肝功能逐步恢復(fù)，患者意識清楚。本組另1例患者在術(shù)后初期出現(xiàn)頑固性腹水，每日腹腔引流出淡黃色腹液2 500～3 000 mL，每次放腹水不超過3 000 mL，予半臥位，監(jiān)測腹圍1次/d，每日測量腹圍時腹部做好標(biāo)志，定時間、定部位、定體位，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予每日靜脈滴注20%白蛋白10～20 g，白蛋白輸注完畢后予呋塞米40～60 mg靜脈推注，經(jīng)治療后腹水得到控制，但患者術(shù)后9 d出現(xiàn)意識變化，并進(jìn)一步加重進(jìn)入肝昏迷期，表現(xiàn)為煩躁、嗜睡，逐步進(jìn)入淺昏迷、深昏迷，查肝功能總膽紅素及血氨增高，遵醫(yī)囑給予杜密克60 mL灌腸，3次/d；給予精氨酸、谷氨酸鈉、門冬氨酸-鳥氨酸、瑞甘、極化液等保肝藥物靜脈滴注?；颊呋杳云陂g，予持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，加強口腔護理2次/d，會陰護理2次/d，防止感染，預(yù)防壓瘡予翻身叩背1次/2 h，保持床單清潔、平整、干燥，保持皮膚清潔，經(jīng)治療45 d后患者病情未好轉(zhuǎn)，家屬主動放棄治療，出院4 d后死亡。

2.4 腎功能衰竭 本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿、血肌酐水平明顯升高。分析原因：（1）腹腔感染，各種病原菌及產(chǎn)生的毒素?fù)p害腎實質(zhì)及腎小管上皮細(xì)胞，進(jìn)一步加重腎臟損害；（2）術(shù)中因失血引起腎血流減少損傷腎小管[7]；（3）術(shù)后大量腹水，因大量腹水使腹壓升高，An等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓超過18 mmHg是導(dǎo)致腎功能不全的一個獨立危險因素。護理要點：術(shù)后留置尿管，準(zhǔn)確記錄24 h尿量；監(jiān)測中心靜脈壓的變化，量出為入，見尿補鉀；定時監(jiān)測腎功能及生化指標(biāo)；會陰護理2次/d，防止尿路感染。本組2例患者出現(xiàn)肌酐升高者遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL+前列地爾10 μg靜脈滴注1次/d，前列地爾即前列腺索E1，可擴張腎血管，增加腎血流量，抑制炎性反應(yīng)，修復(fù)腎損傷，調(diào)節(jié)水鈉平衡等，很適用于對急性腎功能衰竭的治療[9]。遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺經(jīng)單路靜脈通道微量泵泵入，以改善和治療急性腎功能衰竭，用藥過程中密切觀察血壓的變化。術(shù)后嚴(yán)格記錄24 h出入量，監(jiān)測中心靜脈壓的變化，量出為入，見尿補鉀，密切監(jiān)測患者生化指標(biāo)及腎功能，2例患者在積極治療及護理后，腎功能逐漸恢復(fù)，均順利出院。

2.5 發(fā)熱護理 本組10例患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱，多在午后出現(xiàn)，體溫38.2～39.3℃，分析原因：（1）感染性發(fā)熱。胸部正位片發(fā)現(xiàn)左下肺炎癥，提示肺部感染；腸梗阻、腸壞死導(dǎo)致細(xì)菌移位，行血及腹水細(xì)菌培養(yǎng)提示腹腔內(nèi)糞腸球菌及霉菌感染；胰漏導(dǎo)致胰液侵蝕腹腔臟器進(jìn)一步導(dǎo)致的腹腔感染；（2）脾熱。脾切除術(shù)后脾床周圍組織的充血水腫引起的術(shù)后吸收熱。文獻(xiàn)報道[10]，發(fā)熱后給予吲哚美辛治療效果較好，本組患者常規(guī)予吲哚美辛栓33 mg每日14：00納肛，監(jiān)測體溫1次/4 h，對于感染引起的發(fā)熱遵醫(yī)囑靜脈滴注敏感抗菌藥物治療，并延長用藥時間，體溫高于38.5℃或寒戰(zhàn)時，行血培養(yǎng)或腹液培養(yǎng)，積極尋找感染源，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整藥物方案。同時向患者及家屬解釋發(fā)熱的原因，以減輕患者的緊張心理?；颊唧w溫降至正常后及時更換衣服和床單，保持患者的舒適。

2.6 疼痛護理 本組10例患者術(shù)后均采用靜脈自控止痛泵，72 h泵完撤除，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是出現(xiàn)急性PVT后，由于腸道急性缺血、痙攣，導(dǎo)致術(shù)后仍有不同程度的疼痛感，6例患者需要使用嗎啡、山崀菪堿等藥止痛。在護理上，患者入院當(dāng)天及術(shù)前1 d責(zé)任護士詳細(xì)介紹視覺模擬評分法[11]的評估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后根據(jù)患者對疼痛的主訴按其評分≥6分，且排除患者腹腔內(nèi)出血及腹膜炎等并發(fā)癥后，均予鹽酸嗎啡注射液（10 mg皮下注射）聯(lián)合山崀菪堿（10 mg肌內(nèi)注射）對癥處理，同時給予必要的解釋及安慰，減少患者緊張與焦慮，30 min后患者疼痛得到明顯緩解，疼痛評分均降為1分。

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