周 雪，溫淑華，莫美興，何妙珠，陳曉武，萬 里

（東莞市人民醫(yī)院 燒傷整形外科，廣東 東莞 523059）

大面積深度燒傷的創(chuàng)面修復(fù)是挽救燒傷患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，而采用創(chuàng)面切痂自體微粒移植加異體皮覆蓋又是創(chuàng)面修復(fù)的重要手段，但由于異體皮來源困難，需要深低溫保存，且價格昂貴并仍存在缺陷，使該方法的應(yīng)用受限[1]。近年來,本科室采用自體焦痂作覆蓋物加自體微粒皮移植術(shù)治療大面積深度燒傷[2]，取得了較好的效果。2008年2月—2013年6月，通過對18例重度燒傷自體焦痂作覆蓋物加自體微粒皮移植患者手術(shù)前后的護(hù)理，筆者總結(jié)除做好休克期及手術(shù)前后常規(guī)護(hù)理外，還需注意針對性的護(hù)理措施，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者男10例,女8例。年齡 18～42（25.3±5.7）歲。 燒傷體表總面積 41%～88%（70.3±15.1）%， 其中Ⅲ度燒傷面積 20%～52%（38.6±12.6）%。致傷原因：火焰燒傷14例，堿燒傷2例，蒸汽燙傷2例，均符合重度及以上燒傷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 創(chuàng)面治療轉(zhuǎn)歸 18例焦痂原位回植加自體微粒皮移植術(shù)患者術(shù)后6周創(chuàng)面愈合率為 （85.4±3.9）%，創(chuàng)面愈合時間為傷后（55.6±7.1）d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 做好創(chuàng)面保痂 自體焦痂作覆蓋物加微粒皮移植術(shù)是一種新的手術(shù)方式，是否手術(shù)成功，關(guān)鍵看自體焦痂是否完整，如果焦痂過早溶解則起不到覆蓋物的作用，因此術(shù)前保持焦痂完整十分重要。為此，經(jīng)常評估創(chuàng)面情況，根據(jù)南方濕熱的特點，給予創(chuàng)面暴露，定時更換潮濕敷料墊；定時予磺胺嘧啶銀（SD-Ag）粉混懸液外涂；用熱風(fēng)機(jī)持續(xù)熱烘加速焦痂干燥；控制病房相對濕度在40%～50%；11例臥翻身床，7例臥懸浮床治療，以免局部長時間受壓，4例肥胖患者均給予臥懸浮床，使用下肢外展墊，使下肢維持外展，暴露大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面避免潮濕，經(jīng)以上多項護(hù)理措施后，本組18例患者均保持了創(chuàng)面干燥，減少了創(chuàng)面滲出，有效防止了創(chuàng)面溶痂、感染，為自體焦痂做覆蓋物加自體微粒皮移植術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。

2.1.2 減輕肢體水腫 自體焦痂作創(chuàng)面覆蓋物不同于傳統(tǒng)的生物皮覆蓋物，由于前者缺乏彈性不像生物皮能擴(kuò)展延伸，若肢體水腫明顯則有覆蓋不全之慮，因此在術(shù)前護(hù)理中注意防止患肢過度水腫。本科室采取的措施是：用紅外線燈或熱風(fēng)機(jī)治療創(chuàng)面，調(diào)節(jié)室溫在30～32℃，提高患肢的溫度；抬高患肢15°～20°；對于水腫明顯的肢體，術(shù)前用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎3～4 d。落實以上措施后，本組18例患者手術(shù)肢體的水腫程度均控制在可接受的水平，無因水腫明顯導(dǎo)致焦痂覆蓋物無法覆蓋或覆蓋不全的現(xiàn)象發(fā)生。

2.1.3 做好頭部供皮區(qū)準(zhǔn)備 頭部在大面積燒傷的搶救過程中具有十分重要的意義，可以多次采皮片，它是人體可以重復(fù)利用的一個良好的自體皮庫，而自體焦痂做覆蓋不同于傳統(tǒng)的生物皮，它對頭皮的要求更高，要求頭皮中殘存的毛發(fā)屑越少越好，否則將會影響到自體焦痂和自體微粒皮的愈合。為盡量減少毛發(fā)屑?xì)埩?，本科室采取雙人2次備皮法，即術(shù)前1 d下午備皮1次，1人用雙手盡量繃緊頭皮，使毛發(fā)根部盡量外露，1人用備皮刀貼緊毛發(fā)根部剃毛，注意不要損傷頭皮。次日晨送手術(shù)前再逆毛發(fā)生長方向剃毛重復(fù)備皮1次，這樣就能使殘留于頭皮中的毛發(fā)屑更短。

2.2 術(shù)后創(chuàng)面觀察護(hù)理

2.2.1 適時調(diào)整彈性繃帶包扎松緊度 術(shù)中，為了止血往往使用彈性繃帶加壓包扎，然而自體焦痂作覆蓋物加自體微粒皮移植尚處于創(chuàng)新摸索階段，醫(yī)生對包扎的松緊度亦難以把握。術(shù)后仔細(xì)觀察并適時調(diào)整彈性繃帶包扎松緊度尤為重要，彈性繃帶包扎過松，不但不能止血而且微粒皮與創(chuàng)面不能緊貼影響植皮效果；包扎過緊，壓迫創(chuàng)面影響血液循環(huán)不利于微粒皮生長及患肢末梢循環(huán)。術(shù)后8～16 h，本組5例患者多個肢體因包扎過緊出現(xiàn)手（足）背過度水腫、麻木，報告醫(yī)生及時給予松解彈性繃帶后緩解。

2.2.2 嚴(yán)密觀察肢端末梢血液循環(huán)，術(shù)區(qū)充分制動焦痂與異體皮比較，質(zhì)地較厚較硬、缺乏彈性導(dǎo)致肢體循環(huán)障礙的風(fēng)險加大。術(shù)后嚴(yán)密觀察肢端末梢血液循環(huán)，每小時監(jiān)測患者術(shù)肢指（趾）甲毛細(xì)血管，橈動脈或足背動脈搏動。本組1例患者于術(shù)后5 h內(nèi)，出現(xiàn)趾端甲床蒼白、皮溫低、足背動脈觸摸不到；2例患者術(shù)后3 h下肢包扎敷料外觀滲血，均給予重新包扎外層敷料，繼續(xù)抬高患肢15°～20°，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

2.2.3 繼續(xù)保持創(chuàng)面干燥，防止患肢水腫、受壓據(jù)統(tǒng)計，在燒傷后3～21 d，創(chuàng)面的革蘭陰性桿菌仍居首位[4-5]，革蘭陰性桿菌多喜潮濕，因此保持環(huán)境干燥及創(chuàng)面干燥，有效降低創(chuàng)面感染風(fēng)險。將患者置于層流病房，調(diào)節(jié)室溫在30～32℃，相對濕度50%～60%；用紅外線治療儀或熱風(fēng)機(jī)治療創(chuàng)面；用擴(kuò)被架支高蓋被，防止創(chuàng)面潮濕；提高患肢的溫度，促進(jìn)血液循環(huán)以利于水腫的吸收；術(shù)后2～3 d打開外層包扎敷料，采用半暴露療法，臥懸浮床，無懸浮床則臥翻身床。本組6例患者術(shù)后第5天，打開外層敷料給予半暴露療法，創(chuàng)面仍較潮濕，給予取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加抗菌藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗菌藥物，潮濕部位予紅外線治療（調(diào)至低檔持續(xù)治療），加強(qiáng)翻身等舉措后，避免了創(chuàng)面受壓所致自體焦痂過早溶解而導(dǎo)致的手術(shù)失敗。

2.2.4 觀察患者創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時間 術(shù)后1～6周隨時開窗觀察患者移植部位的自體焦痂下層溶痂情況和自體微粒皮存活情況，本組18例患者術(shù)后1～2周，移植部位焦痂完整，與機(jī)體貼附緊密。術(shù)后3～4周，焦痂開始呈干痂狀并逐漸與創(chuàng)面分離，其下自體微粒皮已生長融合成片狀，其中2例患者共3個部位經(jīng)開窗觀察發(fā)現(xiàn)焦痂下積液積膿，分泌物增多，微粒皮移植未能成活，采取剪除覆蓋的焦痂，用聚維銅碘紗布局部抗感染治療。術(shù)后5～6周，焦痂進(jìn)一步分離直至完全脫離創(chuàng)面,自體微粒皮融合成大片創(chuàng)面基本愈合,殘留少量肉芽創(chuàng)面未愈待下次再行植皮手術(shù)。本組患者術(shù)后6周創(chuàng)面愈合情況為（85.4±3.9）%，記錄患者創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時間。

[1]柴家科,盛志勇.進(jìn)一步重視大面積深度燒傷皮膚替代物的研究[J].中華燒傷雜志,2002,18（2）：73-74.

[2]陳曉武,萬 里,廖旭鋒,等.用自體焦痂作微粒皮移植覆蓋物修復(fù)重度燒傷創(chuàng)面的臨床觀察[J].中華燒傷雜志,2005,21(2):111-113.

[3]黎 鰲.燒傷治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1977:14.

[4]葛強(qiáng)德,夏照帆.臨床燒傷外科學(xué)[M].北京：金盾出版社,2006：451.

[5]黃 靜,陳曉武,牛占國,等.自體焦痂與同種異種皮作覆蓋物的微粒皮移植效果的比較[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版,2013,8（4）：400-402.