余文靜，高興蓮，吳佳穎，譚曉玨

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

對(duì)于終末期心臟衰竭者來(lái)說(shuō)，心臟移植是目前獲得長(zhǎng)期存活的最佳治療方式[1]。器官短缺一直是限制器官移植發(fā)展的主要原因，隨著我國(guó)公民器官捐獻(xiàn)大力推進(jìn)及器官移植法規(guī)的逐步完善，腦死亡捐獻(xiàn)心臟移植在我國(guó)已逐步開(kāi)展，將來(lái)腦死亡患者供心將成為心臟移植供體的主要來(lái)源。供心質(zhì)量是保證心臟移植近遠(yuǎn)期療效的最重要因素，但目前對(duì)于腦死亡供心的獲取尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)。2012年1月—2013年5月，我院對(duì)10例腦死亡自愿捐獻(xiàn)器官患者實(shí)施供心切取，并立即行原位心臟移植術(shù)，現(xiàn)將腦死亡患者供心切取的護(hù)理配合總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

10例腦死亡器官捐獻(xiàn)患者中男性8例，女性2例，年齡16～49歲，平均年齡32.25歲，其中腦外傷8例，腦血管意外2例，術(shù)前均確診為腦死亡，腦干反射完全消失，無(wú)自主呼吸，靠呼吸機(jī)維持。10例患者術(shù)前均無(wú)惡性腫瘤病史，無(wú)各類(lèi)傳染病史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為正常范圍內(nèi)（血液培養(yǎng)、痰液培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)、血細(xì)胞常規(guī)、胸片）。患者平均動(dòng)脈壓65～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓 6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），尿液>1 mL/（kg·h），心功能均在正常范圍。10例手術(shù)均獲成功，供心切取時(shí)間15～30 min,平均 21.75 min。冷缺血時(shí)間 103～232 min,平均164.37 min，升主動(dòng)脈開(kāi)放后，9例自動(dòng)復(fù)跳，1例經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳。

2 手術(shù)方法

供者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取胸骨正中切口，縱行劈開(kāi)胸骨，倒T型切開(kāi)心包，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部插針灌注冷晶體停跳液500 mL，同時(shí)沿心包返折處切斷下腔靜脈及右肺靜脈引流減壓，心表置無(wú)菌冰屑降溫。待心臟停跳后，移除停跳液針，依次切斷升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈、左肺靜脈及上腔靜脈，仔細(xì)游離并取出供心。仔細(xì)檢查心臟后，經(jīng)升主動(dòng)脈斷端插入灌注管，阻斷升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液2 000 mL。灌注完畢后將供心保存于灌注液中，分層包扎，置于無(wú)菌冰桶轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 如果供心的摘取和心臟移植手術(shù)在同一家醫(yī)院，供體和受體同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入2個(gè)手術(shù)間，兩組麻醉、外科醫(yī)師分別進(jìn)行處理。如果供體和受體所在地點(diǎn)不同，則預(yù)先聯(lián)系，估計(jì)好出發(fā)及返程的時(shí)間，了解獲取供體所在醫(yī)院的手術(shù)地點(diǎn)、環(huán)境，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備[1]。本組10例供心摘取手術(shù)分別在3所不同醫(yī)院進(jìn)行，供體與受體所在醫(yī)院在同一市內(nèi)，車(chē)程均在15～30 min。獲取供體環(huán)境等同于常規(guī)手術(shù)級(jí)別，本組10例供心摘取分別在百級(jí)、千級(jí)層流潔凈手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間時(shí)將室溫調(diào)節(jié)為23～24℃，為患者做好保暖措施，維持生命體征平穩(wěn)。待器官游離完畢，心臟阻斷后，將室溫調(diào)節(jié)為19～20℃，以配合供體低溫保護(hù)，手術(shù)間內(nèi)濕度為40%～60%。術(shù)前檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、無(wú)影燈、中心吸引裝置均處于功能狀態(tài)。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室前將呼吸機(jī)調(diào)至備用狀態(tài)，手術(shù)器械及所需物品準(zhǔn)備齊全。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 在供心摘取手術(shù)前注意以下幾方面：再次核對(duì)患者資料，確認(rèn)血型實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；評(píng)估供體呼吸循環(huán)狀況，確認(rèn)生命體征穩(wěn)定及重要臟器功能；對(duì)于捐獻(xiàn)者做好臨終關(guān)懷護(hù)理，保持儀容與尊嚴(yán)，注意安撫捐獻(xiàn)者家屬的情緒。本組10例患者均已存在腦干死亡,術(shù)前均在中心ICU密切監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室途中持續(xù)給氧人工呼吸，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師陪伴，保證生命體征平穩(wěn)?；颊呱矸葙Y料及其他資料（病情資料、捐獻(xiàn)同意書(shū)）由紅十字會(huì)、醫(yī)院、患者家屬共同確認(rèn)后再進(jìn)入手術(shù)室。

3.1.3 物品準(zhǔn)備 備取心器械包，胸骨電鋸，胸骨撐開(kāi)器，無(wú)損傷血管鑷，血管剪刀，大號(hào)血管阻斷鉗2把。無(wú)菌冰桶內(nèi)備無(wú)菌的3層標(biāo)本袋，內(nèi)裝冰屑，緊密封裝。無(wú)菌薄膜作最后封裝冰桶、轉(zhuǎn)運(yùn)器官用。冰無(wú)菌生理鹽水，作心臟表面降溫、心肌保護(hù)用。

3.1.4 手術(shù)人員準(zhǔn)備 供體通常是多器官同時(shí)捐獻(xiàn)摘取，手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)多團(tuán)隊(duì)或多家醫(yī)院協(xié)作，因此術(shù)前需與其他器官摘取團(tuán)隊(duì)討論手術(shù)進(jìn)行方案，互相配合。確定所有團(tuán)隊(duì)（通常為心、肺、肝、腎摘取團(tuán)隊(duì)）均準(zhǔn)備完畢后，同時(shí)開(kāi)始切皮，進(jìn)行器官摘取手術(shù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士配合 患者推入手術(shù)間后與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同搬運(yùn)患者至手術(shù)床上，置平臥位。搬運(yùn)中，防止氣管插管、靜脈通道脫落，搬運(yùn)后迅速連接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)，檢查并妥當(dāng)放置各項(xiàng)管道。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾、穿好手術(shù)衣。備2套負(fù)壓吸引裝置，一套供胸腔單獨(dú)使用，一套供腹腔使用。連接吸引裝置與吸引管，因心臟切取過(guò)程中吸血量較大，吸引過(guò)程中隨時(shí)觀察吸引裝置是否吸滿(mǎn)，并立即更換。心臟阻斷后，灌停搏液時(shí)，倒冰無(wú)菌生理鹽水降低心臟表面溫度，作心肌保護(hù)。切取的心臟放入預(yù)先準(zhǔn)備好裝有冰屑的標(biāo)本袋中逐層封扎，最后置入無(wú)菌冰桶內(nèi)保存。巡回護(hù)士用無(wú)菌薄膜嚴(yán)密封貼冰桶，保證桶內(nèi)無(wú)菌性，保證供心妥當(dāng)安全置于冰桶內(nèi)。將無(wú)菌冰桶置于隔層保溫桶內(nèi)，使供心保持低溫環(huán)境下轉(zhuǎn)運(yùn)。若取2個(gè)及2個(gè)以上供心時(shí)需用記號(hào)筆在冰桶外注明病例、血型，以便區(qū)分，避免混淆。手術(shù)結(jié)束后，立即清點(diǎn)器械數(shù)目，清理各項(xiàng)用物，避免器械、用物遺留，立即返程。與移植團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，做受體移植手術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2.2 器械護(hù)士配合 檢查無(wú)菌手術(shù)包，打開(kāi)鋪置無(wú)菌器械臺(tái)，將電鋸、吸引器管、刀片、縫針、縫線(xiàn)，及手術(shù)醫(yī)生所適用的無(wú)菌手套傳遞上器械臺(tái)。立即檢查并整理好所用的各項(xiàng)物品是否在功能狀態(tài)，合理擺放。將電鋸安裝好，處于功能狀態(tài)；將刀片穩(wěn)妥安裝至刀柄上；連接吸引器頭與吸引器管；將縫針穿好縫線(xiàn)，處使用狀態(tài)。遞23#刀片切開(kāi)皮膚直達(dá)胸骨，遞胸骨電鋸鋸開(kāi)胸骨后，胸部撐開(kāi)器撐開(kāi)，遞血管鑷、血管剪剪開(kāi)心包，暴露心臟，遞大號(hào)阻斷鉗行升主動(dòng)脈阻斷，遞停跳液針經(jīng)主動(dòng)脈根部插入，灌注冷晶體停跳液500 mL。遞血管鑷、血管剪沿心包返折處切斷下腔靜脈及右肺靜脈引流減壓，準(zhǔn)備無(wú)菌冰屑置心表降溫。待心臟停跳后，移除停跳液針，再遞血管鑷、血管剪依次剪斷升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈、左肺靜脈及上腔靜脈。取下供心后仔細(xì)檢查，另遞中號(hào)阻斷鉗,阻斷升主動(dòng)脈斷端,灌注心肌保護(hù)液2 000 mL。將已準(zhǔn)備好內(nèi)置冰屑的無(wú)菌3層標(biāo)本袋打開(kāi)，接取供心。

4 體會(huì)

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備充分，確保手術(shù)順利 心臟移植供心的質(zhì)量非常重要，將直接影響移植手術(shù)效果[2]。而腦死亡供心摘取通常為急診進(jìn)行，地點(diǎn)有不確定性。這就要求選派技術(shù)全面，經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科組護(hù)士快速做出反應(yīng)，準(zhǔn)備物品，隨時(shí)出發(fā)。手術(shù)的物品準(zhǔn)備必須準(zhǔn)確無(wú)誤，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提。術(shù)前應(yīng)由2人檢查核對(duì)，保證所有物品的性能完好[3]。

4.2 快速配合，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，減少供心缺血時(shí)間 心臟移植術(shù)的供心缺血時(shí)間與術(shù)后心功能的恢復(fù)、冠狀動(dòng)脈增殖病變的概率都有密切關(guān)系[4]。因此在每個(gè)環(huán)節(jié)上都必須爭(zhēng)分奪秒，力求最短缺血時(shí)間。參加取供心組的人員分工明確，術(shù)中操作嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)迅速敏捷[5]。切實(shí)做到迅速冷灌注、準(zhǔn)確切取、低溫保存、快速運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。專(zhuān)人負(fù)責(zé)供體的聯(lián)系工作，向受體手術(shù)組隨時(shí)反饋供心切取的情況。取心過(guò)程中時(shí)間精確計(jì)算、統(tǒng)籌安排,做到最大限度地縮短供心缺血時(shí)間。

4.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染 心臟移植術(shù)后1個(gè)月到1年，感染占主要死亡原因的35%[1]。因此，無(wú)論是參加心臟移植手術(shù)還是供心切取的醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。切取的供心在存放、轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中注意無(wú)菌環(huán)境保存，嚴(yán)密封裝，避免污染。

4.4 供心低溫保存 供心灌注和保存的效果可直接影響移植的成敗以及遠(yuǎn)期存活的質(zhì)量，灌注的重點(diǎn)是讓心臟快速停跳和降溫[7]，在灌注同時(shí)用大量無(wú)菌冰屑鋪在心臟表面來(lái)達(dá)到降溫的效果。灌注及保存過(guò)程中保持溫度在0～4℃，同時(shí)根據(jù)運(yùn)輸情況、路程長(zhǎng)度注意融化時(shí)間。因此在供心切取術(shù)前準(zhǔn)備足夠的4℃心肌保護(hù)液、無(wú)菌冰屑、4℃生理鹽水、低溫保溫設(shè)備，保證供心的低溫環(huán)境是工作重點(diǎn)。

4.5 注重患者及家屬關(guān)懷護(hù)理 供體短缺一直都是器官移植術(shù)發(fā)展的瓶頸問(wèn)題。隨著我國(guó)公民對(duì)于器官捐獻(xiàn)觀念的改變，近年來(lái)腦死亡器官捐獻(xiàn)的運(yùn)用越來(lái)越廣泛[8]。由于腦死亡患者不同于傳統(tǒng)觀念的死亡,患者心肺功能可用呼吸機(jī)維持在存活狀態(tài),雖然均為自愿捐獻(xiàn)，但仍然是對(duì)捐獻(xiàn)者家屬心理極大的考驗(yàn)。因此腦死亡供體獲取手術(shù)不同于常規(guī)普通手術(shù)，手術(shù)前后都應(yīng)保持患者儀表儀容，保持患者尊嚴(yán),注意安撫家屬情緒,做好臨終關(guān)懷護(hù)理。

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