秦冬林，閆宏偉，柳學(xué)華

（北京大學(xué)第六醫(yī)院 衛(wèi)計委精神衛(wèi)生學(xué)重點實驗室 臨床心理科，北京100191）

遲發(fā)性運動障礙（tardive dyskinesia，TD），是精神疾病患者長期服用抗精神病藥物產(chǎn)生的一種異常不自主的運動綜合征，按照不自主運動發(fā)生的部位可分為4種類型：口—舌—頰三聯(lián)征（或頰—舌—咀嚼綜合征）；肢體不自主、無目的抽動；肌張力低—麻痹型；全身軀干運動不協(xié)調(diào)[1-2]。近年來，隨著新型抗精神病藥物的使用，遲發(fā)性運動障礙的發(fā)生率明顯減少，但隨著其相對于典型抗精神病藥物的使用比例逐步提升，由其導(dǎo)致的TD個案報道也相繼出現(xiàn)[3-4]。國外研究顯示，遲發(fā)性運動障礙患者的腦部結(jié)構(gòu)及多巴胺神經(jīng)末梢都有相應(yīng)的改變[5-6]，大多癥狀不可逆，具有明顯的致殘性及潛在的不可逆性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。不自主運動可使主動運動受限、進食受影響、出現(xiàn)噎食及摔傷的風(fēng)險，甚至出現(xiàn)呼吸困難及構(gòu)音障礙等。目前，對于TD沒有特效安全的治療方案，對TD患者的護理，保持運動功能防止廢用綜合征，保持患者及家屬良好的心理狀態(tài)尤其重要。我科2011年6月—2013年4月收治了3例服用新型抗精神病藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重的TD患者，嚴(yán)重影響患者的正常生活。現(xiàn)將病歷及護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病例1：患者女，40歲，因敏感多疑，憑空聞?wù)Z，睡眠差，診斷為精神分裂癥，服用利培酮最高量4 mg/d治療，效果可，2.5年后出現(xiàn)不自主斜頸。病例2：患者男，22歲，患者2008年發(fā)病，主要表現(xiàn)情緒不穩(wěn)，不愿上學(xué)，在課堂上突然站起來，自語，與人交往減少，話少，診斷為“精神分裂可能性大”。給予利培酮1 mg/d，后因話多、無目的亂走動、不上學(xué)等入當(dāng)?shù)鼐癫≡褐委?，診斷為“精神分裂癥未分化型”。給予利培酮日高量3 mg/d治療好轉(zhuǎn)。2010年4月30日換用芮達治療，1年后因病情波動，芮達加量至6 mg以后出現(xiàn)背部發(fā)緊，不自主動作（此時患者20歲），總是手抱頭，給予安坦治療，效果欠佳。2011年9月，無明顯原因出現(xiàn)情緒高漲、精力旺盛，持續(xù)約3個月，芮達增量至12 mg服用1個月后好轉(zhuǎn)。2012年9月開始，為減少服藥的負擔(dān)，換用善思達長效針劑治療（100 mg/月），1月后患者出現(xiàn)不自主后仰、走路高低肩、步幅大小不等、擺臂不協(xié)調(diào)、上肢舞蹈樣動作、下肢不自主抖動、全身軀干不自主扭曲旋轉(zhuǎn)，面部有不自主伸舌、擠眉、眨眼等動作。但睡覺時完全緩解。病例3：患者女，16歲，因自語自笑，憑空聞?wù)Z，性格改變，診斷為“精神分裂癥”。給予卓夫（國產(chǎn)利培酮）治療，日高量5.5 mg/d。出院時維持卓夫4 mg/d治療，精神癥狀基本控制，但是表情呆板，動作僵硬不靈活，且有困倦，無法堅持上學(xué)。8個月后出現(xiàn)雙手不自主抖動（當(dāng)時患者16歲）,漸加重,發(fā)展到整個上肢、肩、頸部不自主扭轉(zhuǎn),走路時前傾后仰,無法站立，全身不自主扭動，伴鼓腮、吐舌等，進食受影響。激動時明顯，入睡后癥狀緩解，起床后不久又開始發(fā)作。

1.2 3例TD患者的治療 病例1堅持服用奧氮平、喹硫平、氯氮平、維生素E及維生素C等治療16年。病例2服用維生素E、氯硝西泮、德巴金，肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪并給予靜脈點滴能量合劑及電針灸等治療。病例3給予肌內(nèi)注射氟哌啶醇，口服氯硝西泮、維生素E、維生素C等治療。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 入院后，3例患者經(jīng)過停用抗精神病藥物，康復(fù)護理、心理護理，病例1、病例的遲發(fā)性運動障礙的癥狀減輕，其異常不自主運動量表評定得分分別為12分、16分，此2例患者未發(fā)生廢用綜合征，能帶著癥狀完成生活自理，并能參加簡單的社會勞動；病例3遲發(fā)型運動障礙癥狀改善不明顯，生活完全不能自理，需要家屬照顧，全身大幅度不自主扭動，半年后耗竭死亡。

2 護理

2.1 病情評估

2.1.1 遲發(fā)性運動障礙的評估 采用異常不自主運動量表[8]進行評估，評分反映患者癥狀嚴(yán)重程度。3例患者入院時，均表現(xiàn)為全身嚴(yán)重的不自主運動，得分≥30分（病例1得分30分，病例2得分34分，病例3得分40分）。文獻報道，在全面停用抗精神病藥物后，TD癥狀可能會加重惡化，也可能逐步緩解[9]。因此，在治療過程中，應(yīng)用異常不自主運動量表連續(xù)評估，嚴(yán)密觀察TD癥狀的變化。出院時病例1得分12分，病例2得分16分，此2例患者TD癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而病例3得分38分，TD癥狀變化不明顯。

2.1.2 精神疾病癥狀的評估 首先，由于3例患者使用抗精神病藥物時均診斷為精神分裂癥，在治療遲發(fā)性運動障礙的過程中，不能忽視對原疾病癥狀的評估及護理。在幻覺及妄想的支配下，患者很可能出現(xiàn)沖動、自傷、自殺等風(fēng)險；而遲發(fā)性運動障礙的治療方案中需減少或停用抗精神病藥物，無疑增加了精神病性癥狀復(fù)發(fā)的概率；遲發(fā)性運動障礙是患者生活的又一重大應(yīng)激，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒障礙，甚至出現(xiàn)悲觀厭世的想法。鑒于以上原因，對于精神疾病癥狀的評估同樣重要。

3例患者在住院期間，精神病性癥狀均未再出現(xiàn)。病例1入院時有明顯的抑郁情緒，漢密爾頓抑郁量表得分為24分，經(jīng)過治療護理后，出院時得分為7分，抑郁緩解。病例2在治療過程中出現(xiàn)了情緒高漲的表現(xiàn)，Bech-Rafaelsen躁狂量表評分,得分8分，為躁狂狀態(tài)，治療給予德巴金穩(wěn)定情緒，3周后，量表評定得分4分，情緒恢復(fù)正常。而病例3在治療過程中，由于不自主運動嚴(yán)重，因此感到痛苦，情緒易激動。入院時運用漢密爾頓抑郁量表評定，患者得分35分，漢密爾頓焦慮量表評定得分20分，有明顯的抑郁及焦慮情緒，經(jīng)綜合治療護理，出院時患者漢密爾頓抑郁量表得分25分，漢密爾頓焦慮量表評定得分14分，焦慮抑郁情緒仍然存在，但有所緩解。

2.2 護理

2.2.1 預(yù)防噎食 本病會影響進食，導(dǎo)致患者產(chǎn)生噎食感。護理要點：嚴(yán)密觀察病情，每日評估患者的吞咽情況，在護士看護下進食，并記錄交班。加強飲食管理，將患者三餐飲食研碎后進食，避免噎食。向患者宣教，囑其控制進食速度，勿進食干、硬、油炸食品。教會患者自我觀察是否有吞咽困難現(xiàn)象，若存在吞咽困難勿強行繼續(xù)進食。教會患者做口唇舌運動[10]：鼓腮、吸吮、磕牙，做深呼吸、咳嗽動作訓(xùn)練，增強頰肌、咽部內(nèi)收肌的自我控制能力，舌部前伸、后縮、側(cè)方擺動和舌背卷曲運動，增強舌部靈活性，每個動作做5次為1組，每日做2組。3例患者住院期間未出現(xiàn)噎食，并學(xué)會掌握口唇舌運動。

2.2.2 預(yù)防摔傷 由于出現(xiàn)全身不自主的扭動，患者不能正常行走，走路呈跳躍式；病例2及病例3患者均給予氯硝西泮治療，加重了摔傷的風(fēng)險。保持病區(qū)內(nèi)地面干燥、平坦，防止患者跌倒摔傷。嚴(yán)密觀察不自主運動的嚴(yán)重程度，觀察肌內(nèi)注射氯硝后有無頭暈、乏力、腿軟等癥狀。定時做放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒，放松肌肉。告知患者不要做劇烈的運動，進行康復(fù)鍛煉時，需有護士陪伴指導(dǎo)；讓患者穿著輕便舒適的軟底鞋，以防跌倒。

2.2.3 加強功能訓(xùn)練，保持自我照顧能力 病例1、病例2仍能勉強自理日常生活，鼓勵患者完成自我照顧的行為。制定功能訓(xùn)練計劃：（1）每日督促患者做簡單的體操，注重對上肢運動的節(jié)奏性及規(guī)則性訓(xùn)練。通過擺臂訓(xùn)練，在訓(xùn)練中要求擺臂不擺肩，糾正患者擺臂不協(xié)調(diào)。（2）做下肢的訓(xùn)練。先易后難，要求先練習(xí)雙手抱頭，雙腿直線行走，步幅先由腳尖—腳跟相接練習(xí)，后跨步練習(xí)。（3）進行雙手?jǐn)[臂及直線行走的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。所有的訓(xùn)練前、后，均輔以放松訓(xùn)練，放松時間10 min。在訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的情況合理安排休息時間。在本組病例中，病例2在進行直線行走訓(xùn)練時,由于其不自主運動,訓(xùn)練之初往往出現(xiàn)不能掌握平衡的情況。為避免患者摔倒，為患者選擇空曠平坦的場地，至少在2人看護下進行訓(xùn)練。用語言鼓勵患者，以便集中其注意力而減少不自主運動。當(dāng)感覺患者輕微喘氣或有出汗時及時停止訓(xùn)練，安排患者休息。在整個住院期間，患者未出現(xiàn)摔倒情況。

2.3 精神癥狀的護理 在3例患者治療過程中，幻覺、妄想等精神病性癥狀未再出現(xiàn)，但由于TD的出現(xiàn)，全部停用抗精神病藥物，故應(yīng)密切觀察精神癥狀，以便盡早發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的跡象。如病例2，在停用抗精神病藥物2周后出現(xiàn)情緒高漲、輕度躁狂，護士給予每日評估情緒的變化，關(guān)注其交往的人群特點，防止發(fā)生沖動行為自傷或傷人。對于病例3，由于患者消耗較大，保證足夠的入量是工作重點之一。為患者制定詳細的飲食、飲水計劃，并定時給予喂食。其次，在治療過程中，病例3的痛苦體驗明顯，防自傷、自殺是工作的重點。安排患者在重點房間，每日評估患者的情緒及有無輕生觀念，同時做好安全護理，向患者家屬宣教隨時陪伴的重要性，嚴(yán)禁其帶入利器或玻璃器皿等危險物品，并嚴(yán)密觀察，防止患者藏藥后一次性吞服。

2.4 心理護理 針對患者及家屬兩方面進行。對于患者，關(guān)注情緒變化，是否出現(xiàn)消極及自殺想法，及時溝通疏導(dǎo)，通知醫(yī)生，給予藥物調(diào)整。對于性格內(nèi)向、要強、做事完美化的患者，尤其注意其是否對TD癥狀有病恥感。本組病例3有明顯的病恥感，害怕別人用異樣的眼光看自己，不與人交流。對此，護士組織其參與集體活動，鼓勵其在公共場合發(fā)表意見，體會周圍人對她的關(guān)心而不是歧視。但由于癥狀無明顯改善，雖病恥感消失，出院時患者心情仍然低落。本組病例2在入院時不接受現(xiàn)狀，否認疾病情況，認為自己不是患了遲發(fā)性運動障礙。對此，給予遲發(fā)性運動障礙的知識宣教，同時引用相關(guān)文獻告知患者，此病有治愈的報道，但是需要時間，鼓勵患者積極配合治療護理，并對患者的點滴進步給予肯定，增強治療的信心。在治療中，患者接受了疾病并積極配合治療，并能主動參與功能訓(xùn)練等。

對于家屬的不接受、否認的心理，應(yīng)直接告知其疾病的相關(guān)知識，降低其對于治療的期望值。同時，教會患者家屬護理及協(xié)助康復(fù)的一些技巧，讓患者家屬感到自己可以為孩子的疾病康復(fù)做出努力，減輕主要照顧者的無力感。病例2的家屬認為自己孩子不是遲發(fā)性運動障礙，經(jīng)常去不同的醫(yī)院求治，期望盡快將孩子的疾病治愈。對此，醫(yī)護人員反復(fù)宣教此疾病表現(xiàn)、發(fā)生、發(fā)展及治療預(yù)后的現(xiàn)狀，降低其對于治療的期望。同時，在進行功能訓(xùn)練時，鼓勵家屬在旁邊幫助和學(xué)習(xí)，并和家屬一起制定患者的訓(xùn)練計劃，以及出院后的康復(fù)計劃，患者家屬焦慮的心情明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 出院宣教 對患者的宣教，強調(diào)按時服藥，并觀察藥物不良反應(yīng)，鼓勵患者堅持繼續(xù)功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者密切觀察自己情緒及TD癥狀的變化，定期到門診復(fù)查。對患者家屬的宣教，強調(diào)家屬對患者的以上活動起到監(jiān)督、協(xié)助及鼓勵的作用。督促患者按時服藥，堅持功能訓(xùn)練，協(xié)助觀察癥狀變化，鼓勵患者自我照顧。

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