20例卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)合并脾切除患者的手術(shù)配合

張瑜虹，沈惠青，汪和美

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

卵巢癌是目前婦科死亡率最高的惡性腫瘤，易發(fā)生廣泛的腹腔內(nèi)種植播散，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指切除大塊的腫瘤，術(shù)中盡量縮減剩余腫瘤（指殘留灶的最大直徑）和減少殘余腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)目[1]。卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)切除范圍除子宮和附件，還包含受累的腹膜、直腸及盆腹腔淋巴結(jié)，但腫瘤侵犯脾臟較為罕見，臨床上為了達到理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)效果需要同時切除脾臟，我院成功施行20例卵巢細(xì)胞減滅術(shù)合并脾切除的手術(shù)，現(xiàn)將護理配合報道如下。

1 臨床資料

2009年1月—2013年7月我院收治的上皮性卵巢癌患者中有20例在行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時實施了脾切除術(shù)。根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastem Cooperative Oncology Group,ECOG）制定的活動狀態(tài)評分表，術(shù)前體力狀況評分0～3分，合并其他內(nèi)科疾病7例，其中糖尿病3例，高血壓2例，低蛋白血癥（<30 g/L）2例。本組患者取下腹正中切口并向上延長切口至劍突下，手術(shù)實施最大限度腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，在行全子宮雙附件切除的同時整塊切除盆腔腹膜及大網(wǎng)膜，行盆腔淋巴結(jié)清掃，腹膜后淋巴結(jié)清掃或腫大淋巴結(jié)切除及脾臟切除。本組中位手術(shù)時間 260（220～350）min,中位出血量 1 500（400～2 500）mL，合并腹水 8 例，中位腹水量 3 500（500～6 000）mL。本組術(shù)后無肉眼殘留灶13例,殘留灶直徑<2 cm 7例，殘留部位多數(shù)在橫隔表面、腹膜、肝腎隱窩。術(shù)后診斷為卵巢癌Ⅲc～Ⅳ期，病理報告為漿液性乳頭狀腺癌19例，漿液性囊腺癌1例，腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移至脾門。本組無手術(shù)死亡病例，也無腦血管意外、肺梗死、心力衰竭及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔內(nèi)出血2例,于手術(shù)后7 h及16 h再次進腹止血。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護士收集資料，了解患者手術(shù)方式，通過查看電子病歷了解患者既往手術(shù)史、腹水情況、心肺等重要臟器功能、免疫及生化功能、血型及備血情況。惡性腫瘤患者常存在多種心理問題，如焦慮、恐懼、內(nèi)疚、絕望、孤獨等，期望得到醫(yī)生、家人、朋友或社會的支持幫助來處理情緒問題[2]，手術(shù)室護士到病房探視患者，提供本院拍攝的有關(guān)手術(shù)室照片，向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)體位、著裝的注意事項及術(shù)前禁食水的重要性等，通過親切的交流取得患者及家屬的信任，緩解本組卵巢癌患者焦慮、緊張的心理。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 考慮本組患者實施盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃時，有可能損傷大動脈分支，故備好0/4prolene血管縫線；備好脾切除時使用的懸吊拉鉤、胸腔無損傷鉗；本組8例患者合并大量腹水，故多備3～5個吸引器瓶，并備好腹水脫落細(xì)胞盛放容器；準(zhǔn)備各類止血物品，包括：可吸收止血紗布、速即紗、明膠海綿、碘仿紗條、OB膠水等；備常規(guī)婦科器械：盆清器械包、婦撐器械包、塞紗條器械包。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 器械護士配合

2.2.1.1 吸取腹水的配合 本組4例患者腹水量超過2 000 mL，手術(shù)醫(yī)生將患者腹膜切開一小口，以能伸進1個手指為宜，放進1個吸引器頭緩慢吸取腹水，并逐漸延長腹膜切口吸取腹水，器械護士將2個潔凈袋粘貼于切口兩側(cè)，避免腹水涌出時浸濕切口周圍大洞巾，同時防止術(shù)者的手術(shù)衣浸濕。合并腹水患者直接吸取腹水150～200 mL放于脫落細(xì)胞盛放容器內(nèi)送病理檢查,無腹水者用150 mL生理鹽水全面沖洗腹腔后收集沖洗液送病理檢查癌細(xì)胞。

2.2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌無瘤技術(shù) 醫(yī)生探查前后均遞無菌蒸餾水洗手，然后再進行操作，切斷子宮時，在子宮頸段圍1根紗條，切除后陰道殘端用5%碘伏100 mL+生理鹽水50 mL浸泡消毒，用0#愛惜康線縫合陰道殘端，接觸過陰道或?qū)m頸的器械放在器械臺左上角，不再使用，用43℃蒸餾水沖洗盆腹腔[3]，器械護士用單獨的無菌盆盛裝沖洗液來沖洗術(shù)野[4]，沖洗前棄去術(shù)中使用過的敷料，并更換吸引器頭，同時另備容器倒入蒸餾水，將器械浸泡5 min，清洗后再使用[5]，腹腔內(nèi)放置化療藥順鉑注射液80 mg后并夾管。

2.2.1.3 術(shù)中標(biāo)本管理 本組手術(shù)術(shù)中切取標(biāo)本較多，10～20組不等，切下的腫瘤及淋巴結(jié)用彎盤接遞，不得用手直接接取，淋巴結(jié)放置在濕潤紗布上，并排列整齊。手術(shù)醫(yī)生切取1個標(biāo)本，器械護士與手術(shù)醫(yī)生核對標(biāo)本名稱后及時交給巡回護士，護士及時將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，即每切除1個立即裝袋[6]，標(biāo)本袋上對號填寫病區(qū)、床號、姓名、住院號、年齡、性別及標(biāo)本組織名稱，防止手術(shù)時間長致交接班不清或標(biāo)本丟失；護士根據(jù)標(biāo)本的大小來選擇相應(yīng)的標(biāo)本袋，避免發(fā)生小標(biāo)本裝入大容器中難以發(fā)現(xiàn)甚至遺失的現(xiàn)象；對術(shù)中取下的標(biāo)本不需送檢的，要與手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)核對確認(rèn)方可丟棄，避免造成糾紛或者手術(shù)臺上醫(yī)生專注手術(shù)，取下的淋巴結(jié)與手術(shù)室護士交接不清。手術(shù)結(jié)束后，護士在手術(shù)間內(nèi)將標(biāo)本交接給手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生核對正確后在手術(shù)標(biāo)本交接本上簽名，由手術(shù)醫(yī)生存放于指定標(biāo)本間。本組手術(shù)器械與巡回護士嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，均未發(fā)生標(biāo)本遺失或錯記名稱現(xiàn)象。

2.2.1.4 脾切除的配合 本組有10例卵巢癌患者大網(wǎng)膜脾曲黏液團塊與脾蒂粘連并包繞脾臟下極，并與橫膈粘連封閉，20例患者脾門處有2～5 cm大小的結(jié)節(jié)。故做脾切除時，首先要用懸吊拉鉤牽開充分暴露脾臟，處理脾臟下極易出血,器械護士準(zhǔn)備好0/4prolene血管縫線；在分離脾臟與橫膈粘連部位時，器械護士準(zhǔn)備好0/3愛惜康線縫合橫膈剝離面；處理脾門結(jié)節(jié)時，操作者勿損傷胰尾組織，結(jié)扎時用1#細(xì)絲線，切除后在脾窩放置1根引流管，便于術(shù)后觀察是否有出血。

2.2.2 巡回護士配合

2.2.2.1 加強術(shù)中觀察 放腹水時保持吸引器通暢并及時更換吸引器瓶，防止腹水倒吸進墻式吸引器內(nèi)；本組手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)面廣泛滲血，同時又有大量腹水的吸除，術(shù)中患者失血、失液較多，因此密切觀察患者生命體征變化及手術(shù)進展，及時提供臺上所需物品；關(guān)注吸引器瓶內(nèi)的出血量、術(shù)中撤下的紗條及鹽水巾及時擺放在清點區(qū)域，正確估計術(shù)中出血量，備好加溫輸血儀，及時補充足夠的血容量和液體，本組1例患者由于術(shù)中持續(xù)性出血，引起血壓降低，經(jīng)及時取血，使用加溫輸血儀輸血，升壓治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)中改變手術(shù)床的高度（取頭低足高位），提醒器械護士檢查托盤的高度，勿靠壓在患者的膝部；同時術(shù)中截石位患者注意觀察體位的保持情況，禁止手術(shù)醫(yī)生將手臂長時間置于患者膝關(guān)節(jié)部位，造成患者腿部的受壓[7]，本組患者術(shù)后回訪無不適主訴。本組20例患者中僅1例術(shù)中有低血壓情況，其他手術(shù)患者病情穩(wěn)定，均順利完成手術(shù)。

2.2.2.2 術(shù)后處理 腹腔內(nèi)放置化療藥者，夾管部位做好標(biāo)記，在交接單上做好記錄；護送患者離室時將輸液管、引流管、尿管等妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊、連接管脫開；未夾管者，在手術(shù)室內(nèi)復(fù)蘇時注意觀察引流管內(nèi)引流液的情況，以便及時發(fā)現(xiàn)出血情況。本組2例出血患者分別于術(shù)后7 h和16 h由監(jiān)護室護士發(fā)現(xiàn)2根腹管引流液增多，考慮腹腔內(nèi)出血，予以開腹探查止血，術(shù)中見盆腹腔廣泛滲血，與脾切除手術(shù)操作不相關(guān)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。因此，卵巢癌合并脾切除患者回重癥監(jiān)護室觀察時，需提醒監(jiān)護室護士密切觀察患者生命體征變化，注意血常規(guī)、生化篩查、凝血四項、血氣分析變化及中心靜脈壓的監(jiān)測，注意觀察腹腔引流液情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報主管醫(yī)生，進行對癥處理。

3 小結(jié)

卵巢癌術(shù)后殘留灶的大小是影響預(yù)后的重要因素[8]，卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)合并脾切除達到理想的腫瘤細(xì)胞減滅。通過20例手術(shù)配合，筆者認(rèn)為此手術(shù)時間長、范圍廣，術(shù)中切取標(biāo)本多，因此該手術(shù)人員應(yīng)具備一定的相關(guān)知識，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，包括精神、身體狀況，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌無瘤技術(shù)操作，并且保管好術(shù)中標(biāo)本;術(shù)中滲血滲液多，使用的紗條及鹽水巾相對較多，護理人員嚴(yán)格執(zhí)行清點制度，器械護士傳遞器械要敏捷，巡回護士加強術(shù)中管理，以保證整個手術(shù)順利進行。

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