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      12例鼻竇腫瘤相關(guān)性低磷抗D骨軟化癥手術(shù)患者的護(hù)理

      2014-03-31 10:37:28劉金港張遠(yuǎn)波蔡永華
      護(hù)理學(xué)報(bào) 2014年17期
      關(guān)鍵詞:骨痛軟化醫(yī)囑

      劉金港,張遠(yuǎn)波,蔡永華

      (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科,北京 100730)

      低磷抗維生素D骨軟化癥(hypophosphatemic vitarnin D)是由于低血磷和活性維生素D生成不足,引起新形成的骨基質(zhì)不能正常進(jìn)行礦化的一種代謝性骨病[1]。病程長(zhǎng),臨床表現(xiàn)為廣泛骨痛和肌無(wú)力、步態(tài)異常,嚴(yán)重者出現(xiàn)身高縮短,骨骼畸形、多發(fā)性骨折、活動(dòng)障礙等[2]。病因有多種,其中的一型是由于腫瘤所致,即腫瘤性骨軟化癥 (tumor induced osteomalacia,TIO),是由于腫瘤分泌一種體液物質(zhì),抑制近端腎小管對(duì)磷的重吸收,引起腎臟排磷增加造成低血磷,繼而導(dǎo)致骨鈣化障礙的疾病[2]。本病較為少見,常來(lái)源于間葉組織的良性腫瘤,多位于骨或軟組織內(nèi),位置隱匿,生長(zhǎng)緩慢,不易被發(fā)現(xiàn),造成診斷困難[3]。該病治療以手術(shù)為主,手術(shù)切除腫瘤后,患者的血磷可恢復(fù)正常,骨軟化好轉(zhuǎn),骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀逐漸消失[4]。2007年1月—2014年4月,我科收治12例鼻腔鼻竇腫瘤相關(guān)性低磷抗D骨軟化癥患者,均接受手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      共12例患者,男6例,女6例,年齡24~54歲,病程3~10年,均經(jīng)本醫(yī)院內(nèi)分泌科確診為低磷抗D骨軟化癥合并鼻竇腫瘤,轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。手術(shù)方式:鼻內(nèi)鏡鼻竇腫瘤切除3例,鼻側(cè)切開鼻竇腫瘤擴(kuò)大切除7例,另外2例第1次行鼻內(nèi)鏡腫瘤切除,血磷未恢復(fù)正常,再次行鼻側(cè)切開腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果均為磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤。本組患者于術(shù)后7~30 d療效滿意出院,其中8例術(shù)后隨訪1年以上患者,骨痛及肌無(wú)力較術(shù)前有顯著改善,可維持正常行走及生活。

      2 護(hù)理

      2.1 術(shù)前護(hù)理

      2.1.1 骨痛護(hù)理 骨痛是本組患者的主要臨床表現(xiàn),多出現(xiàn)在下肢及腰背部等負(fù)重部位[5]。本組12例患者全部有全身或四肢、腰背部疼痛。術(shù)前疼痛評(píng)分2~10分,平均7.7分。護(hù)理上做好骨痛的管理。給予患者臥硬板軟墊床,取仰臥位或側(cè)臥位,以自感舒適為宜。對(duì)有腰背部疼痛者,使用骨科背架、穿緊身衣(棉質(zhì))等,給予脊柱支持從而減輕疼痛。在使用過(guò)程中,予棉墊墊襯預(yù)防局部皮膚破損。可濕熱敷疼痛部位,以促進(jìn)血液循環(huán),緩解疼痛。請(qǐng)理療科會(huì)診,制定理療方案,每次理療后,主管護(hù)士評(píng)價(jià)理療效果和疼痛緩解的程度。對(duì)理療效果不佳或疼痛劇烈(評(píng)分達(dá)8分及以上)的患者,遵醫(yī)囑使用止痛藥物,原則為先口服和外用,其次給予肌內(nèi)注射或靜脈用藥。用藥后及時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果。除此之外,關(guān)注患者的社會(huì)支持系統(tǒng),在不影響治療的前提下,適當(dāng)安排患者親朋好友探視,轉(zhuǎn)移患者注意力。同時(shí),對(duì)生活完全不能或部分不能自理者,滿足其基本生活需求;注重皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡。

      2.1.2 加強(qiáng)安全護(hù)理,預(yù)防骨折 本組患者均存在不同部位的病理性骨折。因此,安全護(hù)理措施要到位,預(yù)防再次骨折或原有骨折加重。加強(qiáng)對(duì)患者、家屬尤其是陪人的安全宣教,加強(qiáng)在病房?jī)?nèi)、外出檢查的安全知識(shí)宣教。在患者床頭懸掛防跌倒墜床溫馨提示牌;加床檔保護(hù)。對(duì)能下地者,指導(dǎo)患者動(dòng)作要緩慢,學(xué)會(huì)自我保護(hù),避免急轉(zhuǎn)身和過(guò)度彎腰;囑其病室內(nèi)活動(dòng)時(shí),扶著墻邊扶手活動(dòng)。對(duì)無(wú)法下地活動(dòng)者,囑其利用床檔進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),活動(dòng)動(dòng)作幅度不可過(guò)大?;颊咄獬鰴z查時(shí),主要以輪椅和平車代步,告訴家屬和外勤人員,動(dòng)作要輕柔,禁推、拖、拉、拽等粗暴動(dòng)作,避免因外力造成患者骨折。

      2.1.3 補(bǔ)充鈣、磷和維生素D的護(hù)理 遵醫(yī)囑給患者按時(shí)服用鈣劑(協(xié)達(dá)利 500 mg,3次/d;或鈣爾奇D 600 mg,1 次/d)、維生素 D(羅蓋全 0.25 μg,2 次/d)及中性磷制劑。做到發(fā)藥到口,做好用藥的宣教和指導(dǎo):如服用鈣劑時(shí),空腹服用效果最好[6],增加飲水量,減少泌尿系結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。遵醫(yī)囑定期復(fù)查泌尿系B超及監(jiān)測(cè)血鈣濃度,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

      服用維生素D時(shí),不可和綠葉蔬菜一起服用,以免形成鈣贅合物而減少鈣的吸收。同時(shí),防止維生素D中毒,如出現(xiàn)惡心、厭食、口渴、嘔吐等癥狀應(yīng)警惕[7],或遵醫(yī)囑停藥,給予相應(yīng)處理。

      我科在補(bǔ)磷方面常用中性磷溶液,其配方為:磷酸氫二鈉73.1 g,磷酸二氫鉀6.4 g加蒸餾水至1 000 mL。服用中性磷溶液,會(huì)有胃腸道不良反應(yīng),也會(huì)導(dǎo)致低血鈣、低血鉀,甲狀旁腺素升高、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥,需定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及甲狀旁腺素水平,用以及時(shí)調(diào)整中性磷劑量。遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)和甲狀腺激素水平。告知患者,口服中性磷溶液只能使血磷短暫升高,服藥1.5 h后血磷達(dá)峰值,4 h后又降至基礎(chǔ)水平,故補(bǔ)磷給藥需1次/4~6 h,并堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥[7-8]。此外,我科還聯(lián)合醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,為患者提供富含鈣磷、維生素D的特殊治療飲食。

      2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 為單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者剪鼻毛,為鼻側(cè)切開患者剪鼻毛并刮眉毛,向患者講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)。另外,此類腫瘤血液豐富,易出血,術(shù)前遵醫(yī)囑配血備用。

      2.2 術(shù)后護(hù)理

      2.2.1 出血的觀察 術(shù)后早期出血的觀察和護(hù)理是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)之一。患者返回病房,立即給予心電監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、呼吸、血壓,觀察意識(shí)、面色變化。嚴(yán)密觀察傷口滲血情況和口內(nèi)血性分泌物的量及性質(zhì)。囑患者吐出口內(nèi)分泌物,以便于觀察出血量,同時(shí)防止胃部不適。如敷料滲血范圍緩慢的擴(kuò)大,顏色逐漸變暗,則提示緩慢滲血,通知主管醫(yī)生給予換藥處理,換藥后繼續(xù)觀察。如果滲血范圍仍為新鮮滲血,范圍迅速擴(kuò)大,或口腔內(nèi)吐出有大量新鮮血液,或者患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸困難等,則為活動(dòng)性出血,立即處理。本組1例患者術(shù)后2 h,口內(nèi)吐出大量新鮮血液,醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血,給予重新填塞鼻腔和補(bǔ)液,之后口內(nèi)血性分泌物減少。此類腫瘤血流極其豐富,術(shù)中切除過(guò)程中出血較多,其中1例患者術(shù)中出血高達(dá)2 000 mL,在術(shù)中積極輸血。

      2.2.2 監(jiān)測(cè)血磷變化 本病患者術(shù)前血磷較低,手術(shù)切除腫瘤后患者的血磷可恢復(fù)正常[4],術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血磷變化,監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前和術(shù)后即刻、 術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7 d,分別在這些時(shí)間點(diǎn)采集血標(biāo)本。標(biāo)本采集后,在1 h內(nèi)送生化室檢測(cè)。如遇夜間,將血標(biāo)本送到急診檢驗(yàn)科保存至次日晨送檢,及時(shí)記錄血磷結(jié)果。由于監(jiān)測(cè)血磷是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,因此,要告知患者掌握血磷的正常值(0.81~1.45 mmol/L)。給患者制定血磷監(jiān)測(cè)表格,除了記錄住院期間血磷結(jié)果,還要求患者記錄出院后復(fù)查的血磷結(jié)果。本組12例患者術(shù)前血磷在0.38~0.52 mmol/L,處于低水平;術(shù)后2 h血磷即開始上升,偶有小幅波動(dòng),其中10例患者3~7 d血磷恢復(fù)至正常范圍。另有2例血磷雖有上升,但7 d后仍未恢復(fù)至正常范圍,考慮腫瘤細(xì)胞殘留,進(jìn)行了第2次手術(shù),擴(kuò)大切除范圍后血磷逐漸恢復(fù)至正常范圍。

      2.2.3 預(yù)防感染的護(hù)理 首先是預(yù)防傷口的感染,保持傷口敷料清潔干燥,滲血較多時(shí)及時(shí)換藥;做好口腔護(hù)理,2次/d。禁止自行堵塞鼻孔,讓分泌物自然流出,觀察分泌物的顏色、性質(zhì)與量。如滲出膿性分泌物或分泌物有異味,及時(shí)送傷口分泌物做培養(yǎng)。其次是監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī),體溫>38.5℃,遵醫(yī)囑給予降溫處理。

      2.2.4 術(shù)后骨痛護(hù)理 術(shù)后患者骨痛明顯減輕,但不會(huì)立即完全緩解,仍需根據(jù)患者的疼痛程度,繼續(xù)做好骨痛護(hù)理。告知患者繼續(xù)補(bǔ)充鈣和維生素D,加強(qiáng)功能鍛煉,加強(qiáng)日照,促進(jìn)骨質(zhì)的進(jìn)一步恢復(fù)是減輕骨痛的有效措施。本組患者中8例已隨訪1~5年,骨痛及肌無(wú)力較術(shù)前有顯著改善,均可正常行走及維持基本生活。

      2.2.5 預(yù)防骨折 患者術(shù)后血磷逐漸回升,精神放松,會(huì)自主增加活動(dòng)量或力度,這樣會(huì)增加骨骼的負(fù)擔(dān),此時(shí)骨折危險(xiǎn)也大大增加。因此,告知患者過(guò)早或過(guò)強(qiáng)鍛煉,均不利于骨質(zhì)的康復(fù),同時(shí)會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。要根據(jù)自身的耐受力,循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量及強(qiáng)度,不可增加過(guò)量,以免導(dǎo)致骨折的發(fā)生。本組患者術(shù)后住院期間未發(fā)生骨折,順利康復(fù)出院。

      2.2.6 術(shù)后用藥指導(dǎo) 手術(shù)切除腫瘤后,患者血磷能夠得到較快回升。本組12例患者,血磷恢復(fù)至正常范圍,平均時(shí)間為3~7 d。停止補(bǔ)磷治療,但仍需補(bǔ)充鈣和維生素D制劑1年左右。做好患者及家屬的用藥指導(dǎo),要按時(shí)、定量進(jìn)行補(bǔ)鈣和維生素D制劑,同時(shí)定期復(fù)查監(jiān)測(cè)記錄血磷、血鈣的變化,尤其是血磷結(jié)果的記錄,供醫(yī)生調(diào)整藥物劑量時(shí)參考。

      2.2.7 并發(fā)癥的護(hù)理 因鼻竇與重要的解剖結(jié)構(gòu)相鄰,如前顱底、硬腦膜、眶內(nèi)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等,一旦發(fā)生并發(fā)癥,常引起嚴(yán)重后果。包括腦脊液漏、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷。腦脊液鼻漏多因損傷篩板、篩頂和蝶竇。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn),予以修補(bǔ);術(shù)后發(fā)現(xiàn)者,先采取保守治療,??勺杂H?周仍未自愈,需行手術(shù)修補(bǔ)[9]。

      護(hù)理措施:患者平臥 7~10 d,床頭抬高 30°;觀察鼻腔有無(wú)清亮液體流出;觀察有無(wú)顱內(nèi)壓升高癥狀,如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,在床上活動(dòng)下肢,預(yù)防血栓;避免用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏,保持大便通暢,防止顱內(nèi)壓升高。其他并發(fā)癥包括眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷,但本組患者未出現(xiàn)。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,予修補(bǔ)后癥狀消失。本組未出現(xiàn)眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

      2.3 出院指導(dǎo) 患者出院后注意休息,避免勞累;暫時(shí)臥床或坐輪椅,避免負(fù)重,防止跌倒骨折;按醫(yī)囑門診復(fù)查,監(jiān)測(cè)血鈣、血磷和24 h尿鈣磷;繼續(xù)口服鈣劑,維生素D制劑;加強(qiáng)日照,增加內(nèi)源性維生素D的生成;食用含鈣和維生素D豐富的食物。

      在功能鍛煉方面,患者由于長(zhǎng)期依靠輪椅或拐杖,已喪失部分行動(dòng)能力,因此出院后要注意加強(qiáng)四肢的功能鍛煉,從而促進(jìn)骨骼恢復(fù)。全身骨痛的患者以太極、散步為主,腰痛患者應(yīng)加強(qiáng)腰背肌肉的鍛煉和太極推手;下肢無(wú)力者應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉或散步;長(zhǎng)期臥床者應(yīng)進(jìn)行床上坐立訓(xùn)練和各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力鍛煉[10]。

      [1]亓 放,王曉巍.鼻竇腫瘤相關(guān)的低磷抗維生素D骨軟化癥1例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(3):228-229.

      [2]金 今,邱貴興,陳 賓.腫瘤相關(guān)性低磷抗 D骨軟化癥的外科干預(yù)治療[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2005,11(3):346-348.

      [3]姜 艷,夏維波,邢小平,等.腫瘤性骨軟化癥的診斷及治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010(4):477-488.

      [4]張楠楠,王曉紅,何 苗,等.腫瘤誘發(fā)低磷性骨軟化癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(4):281-284.

      [5]巴建明,桑艷紅,陸菊明,等.12例腫瘤性骨軟化癥的臨床診治及術(shù)后隨訪[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(1):19-23.

      [6]王 茜.骨質(zhì)疏松癥患者的飲食干預(yù)與護(hù)理措施[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2009,5(1):31-33.

      [7]孫 明.內(nèi)科治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:552-554.

      [8]鄭樂(lè)群,朱 虹,汪大旺,等.成人低血磷性抗維生素D骨軟化癥 1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(7):1080-1082.

      [9]李紅艷.頜面部腫瘤引起低磷抗D骨軟化癥的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究,2010,24(2):348-349.

      [10]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:241-242.

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