平紅姣，陳立敏

（杭州市公安局安康醫(yī)院，浙江 杭州 311113）

新修改的《刑事訴訟法》自2013年1月1日起施行?！缎淌略V訟法》第二百八十四條、第二百八十五條明確規(guī)定：實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，有繼續(xù)危害社會可能的，可以予以強(qiáng)制醫(yī)療。對實(shí)施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施[1]。筆者所在的安康醫(yī)院是收治肇事、肇禍精神病人的專門機(jī)構(gòu)，2013年1—12月,依法收治強(qiáng)制醫(yī)療及相關(guān)患者30例,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者30例,男性27例，女性3例，年齡19～58歲，平均34歲。文化程度：本科2例，中專2例，高中4例，初中以下22例。職業(yè)：學(xué)生1例，農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員23例，無業(yè)6例。籍貫：安徽10例，浙江9例，四川、江西、河南、湖北各2例，云南、湖南、黑龍江各1例?；橐鰻顩r：已婚6例，喪偶、離異各1例，未婚22例。入院原因：涉嫌殺人8例，傷人8例，毀物4例，盜竊3例，搶劫2例，搶奪2例，放火2例，強(qiáng)奸1例。司法鑒定診斷結(jié)論：精神分裂癥23例，情感性精神障礙3例，應(yīng)激相關(guān)障礙1例，癲疒間所致人格改變1例，其他2例。既往有精神病史20例，首次發(fā)病10例。其中法院判強(qiáng)制醫(yī)療的10例，實(shí)施暴力行為人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前的臨時(shí)保護(hù)性約束20例。刑事責(zé)任：無責(zé)任21例，限定責(zé)任9例。

30例患者接受常規(guī)抗精神病及相關(guān)藥物治療后，因病情穩(wěn)定繼續(xù)執(zhí)行強(qiáng)制醫(yī)療的16例，病情康復(fù)變更強(qiáng)制措施的9例，出院5例。

2 護(hù)理

2.1 做好接收的準(zhǔn)備，把好入院關(guān)

2.1.1 入院法律文書的查驗(yàn)和卷宗的閱讀 根據(jù)不同的入院情況，查驗(yàn)公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院相關(guān)法律文書是否齊全。人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療的，向承辦案件的公安機(jī)關(guān)和人民檢察院送達(dá)強(qiáng)制醫(yī)療決定書和強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行通知書，由承辦案件的公安機(jī)關(guān)將被決定強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人交付執(zhí)行；對實(shí)施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前，經(jīng)縣級以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施。做好相關(guān)法律文書的查驗(yàn)，有利于切實(shí)落實(shí)新 《刑事訴訟法》對于強(qiáng)制醫(yī)療的規(guī)定，同時(shí)根據(jù)《精神衛(wèi)生法》的要求，對患者權(quán)益進(jìn)行保護(hù)。對不宜收治的情形，向送辦單位進(jìn)行解釋說明。通過案卷材料的閱讀，對患者的基本信息和涉及案件、病情、軀體狀況有一個(gè)大致的了解，利于接收過程中對患者采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。

2.1.2 病史的追溯及護(hù)理體檢 由于從患者涉案到人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療，需要經(jīng)過公安局、檢察院、法院三級層層把關(guān)[2]，且涉及的案件復(fù)雜程度不一，強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)處于初級摸索階段，偵查、審查起訴、審判等程序周期長短不一。本院收治的30例患者中，其入院前的審理周期為10～120 d，多數(shù)患者涉案屬急性發(fā)病期，往往是在強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行前的準(zhǔn)備階段，患者因犯罪嫌疑人的身份羈押在看守所，或出入司法鑒定場所，得不到精神科專業(yè)、穩(wěn)定的照護(hù)：因此，入院時(shí)對患者進(jìn)行詳細(xì)的病史追溯和體檢，全面了解患者的精神和軀體狀況，評估暴力攻擊、壓瘡、跌倒、噎食等危險(xiǎn)因素，是開展安全護(hù)理的前提和基礎(chǔ)，有利于預(yù)防在醫(yī)療過程中的意外事件和突發(fā)事件的發(fā)生。

例如：患者李某，53歲，因?qū)⑴c自己相依為命的年邁的母親毆打致死，羈押15 d后法院判處強(qiáng)制醫(yī)療。入院時(shí)，患者面無表情、答非所問，坐輪椅進(jìn)入病房，體檢發(fā)現(xiàn)存在低熱、血壓高，行走困難，雙下肢水腫，全身皮膚抓傷、擦傷伴感染達(dá)17處，口腔檢查牙齒全部脫落，存在咀嚼和吞咽困難。實(shí)驗(yàn)室檢查：存在高血糖和低蛋白血癥。在對其護(hù)理中，每天注意飲食管理和營養(yǎng)支持，注意清創(chuàng)和創(chuàng)面愈合程度的評估，經(jīng)過20 d的護(hù)理，患者的創(chuàng)面全部愈合。例如：患者徐某，入院護(hù)理體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)存在偶發(fā)的室性早搏，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，患者提供了既往心肌炎病史和家族相關(guān)病史，經(jīng)深入檢查，證實(shí)患者存在器質(zhì)性的心臟病變，需要接受專業(yè)的治療。

2.2 ?？谱o(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 由于強(qiáng)制醫(yī)療患者入院前已經(jīng)過前期的鑒定、審查、審判等環(huán)節(jié)，對于入院的流程一般能配合；但也有患者因缺乏自知力，否認(rèn)有病或否認(rèn)作案，堅(jiān)信自己不負(fù)刑事責(zé)任而拒絕入院、拒絕診療。臨時(shí)保護(hù)性約束的暴力患者，也常常表現(xiàn)抗拒入院，對于上述患者，在其行為不直接危害自身的前提下，安排在安靜簡潔的單獨(dú)觀察室，穩(wěn)定其情緒，不做特別處理。本組有2例患者強(qiáng)烈抗拒入院，科室請護(hù)送患者來院的公安人員配合做了現(xiàn)場處置；其余28例患者相對較為合作，給予常規(guī)的入院護(hù)理。

入院7～10 d，對患者進(jìn)行密切觀察，即24 h不脫離工作人員視野，將監(jiān)控定位觀察與護(hù)理人員正面、側(cè)面觀察相結(jié)合，以全面了解患者的癥狀表現(xiàn)，使護(hù)理更具針對性。環(huán)境安置從單獨(dú)觀察室，向小群體觀察室、定點(diǎn)活動(dòng)區(qū)、開放活動(dòng)區(qū)逐步過渡。對于觀察階段的患者，重點(diǎn)是傾聽，了解患者的心態(tài)，滿足合理需求,做好藥物治療。對于與案件有關(guān)的問題,護(hù)理上不主動(dòng)涉及；但在患者主動(dòng)關(guān)心詢問時(shí)，做適當(dāng)?shù)膽?yīng)答和解釋。本組30例患者在經(jīng)過7～10 d的密切觀察期后，均能配合治療護(hù)理，觀察階段均未發(fā)生意外情況。

2.2.2 心理護(hù)理

2.2.2.1 根據(jù)患者的基本情況給予心理護(hù)理 本組患者正值青壯年，來自于周邊省市的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工者居多，工作、生活不穩(wěn)定，活動(dòng)地域廣。在接待過程中，盡可能找與患者家鄉(xiāng)相近的或會地方語言的護(hù)理人員與患者溝通，以親切的鄉(xiāng)音、尊重的態(tài)度贏得患者最初的信任。住院1周內(nèi)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境和病區(qū)的作息，傾聽患者的心聲，了解其心理需求。同時(shí)，通過聯(lián)系與尋找家屬，為患者爭取家屬的支持，使患者安心住院。

2.2.2.2 根據(jù)患者案件處理階段給予心理護(hù)理 對于法院已判強(qiáng)制醫(yī)療的患者，根據(jù)其自知力的恢復(fù)程度開展心理護(hù)理。例如：2例毆打傷害家人致死的患者，入院后均對作案有悔過，對親人的生命抱有希望，僅僅知道親人被自己毆打致傷，送醫(yī)院搶救。入院后患者會反復(fù)詢問親人的現(xiàn)狀，不能接受現(xiàn)實(shí)。護(hù)士對該類患者的問題，采取暫時(shí)模糊的態(tài)度，待患者病情穩(wěn)定后，再給與真實(shí)情況的分析、告知，或讓患者慢慢體會，逐步接受事實(shí)。例如：2例殺妻的患者，入院前均懷疑妻子有外遇，妄想牢固。通過規(guī)范治療，患者病情改善后追悔莫及。護(hù)士通過聯(lián)系其子女，為患者爭取進(jìn)一步的家庭支持，幫助其渡過喪妻之痛。

2.2.2.3 臨時(shí)保護(hù)性約束患者的心理護(hù)理 隨著病情的穩(wěn)定，臨時(shí)保護(hù)性約束患者需要接受律師會見，面臨法律審判。會見前告知患者，律師會見是對自身合法權(quán)益的保護(hù)，以解除顧慮；護(hù)理上不干預(yù)會見過程，但全程觀察患者的表現(xiàn)，了解患者對律師會見的看法，評估是否存在較大的心理壓力，并做好交接班，注意睡眠觀察。注意審判前后的心理護(hù)理，懾于法律的威嚴(yán)，面臨審判的患者，常表現(xiàn)為沉默寡言、多慮不安、軀體不適、睡眠不實(shí)等，開導(dǎo)患者相信法律的公正性，以穩(wěn)定患者的情緒；對于未當(dāng)庭宣判的患者，多陪伴，24 h全程無縫觀察；對于宣判后的患者，觀察心理變化，了解患者心理預(yù)期與實(shí)際的差距，適當(dāng)開導(dǎo)。

2.2.3 藥物護(hù)理 初次發(fā)病的患者，由于自知力缺乏，對服藥有抵觸情緒。該類患者主要做好藥物治療的配合，可以讓單獨(dú)住觀察室的患者，在服藥時(shí)間進(jìn)入活動(dòng)室參與排隊(duì)，讓患者自然而然地服藥，避免出現(xiàn)拒藥、藏藥、吐藥的行為。主動(dòng)向患者了解服藥后的自覺反應(yīng)并做好監(jiān)測，轉(zhuǎn)移患者的不舒適與服藥之間的聯(lián)系。對于不良反應(yīng)明顯、耐受性差的患者，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

隨著患者病情的穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，逐步向患者講解藥物的作用，服藥與康復(fù)的關(guān)系。對于有服藥經(jīng)驗(yàn)的復(fù)發(fā)患者，了解復(fù)發(fā)的原因；如有藥物不良反應(yīng)，做好對癥的處理和解釋；同時(shí)，了解患者對服藥量的預(yù)期，與醫(yī)生做好溝通，提高患者對服藥的依從性。對打算出院后自行減藥的患者，告誡擅自減藥的危險(xiǎn)性和穩(wěn)定病情的重要性，告知患者能否堅(jiān)持服藥也是醫(yī)生對患者進(jìn)行出院評估的依據(jù)之一。本組16例患者曾接受精神科藥物治療，其中2例暴露出自行減藥的想法，通過說服教育患者能依從，并在出院時(shí)對其監(jiān)護(hù)人做重點(diǎn)交代。14例初次接受藥物治療者，其中3例被發(fā)現(xiàn)有吐藥行為，通過給予延長每次服藥后單獨(dú)觀察時(shí)間和心理護(hù)理后，患者未再有類似行為發(fā)生，能配合治療。

2.3 法律法規(guī)教育 本組30例患者其行為已對家庭或社會造成不同程度的危害，隨著自知力的逐步恢復(fù)，患者對案情和審判結(jié)果等現(xiàn)實(shí)信息關(guān)注增加，不安心住院，有出院的想法。對這部分患者予以法律法規(guī)的教育。讓患者學(xué)習(xí)《刑法》、《刑事訴訟法》、《精神衛(wèi)生法》的相關(guān)條款，使患者了解涉案行為與刑罰量刑之間的關(guān)系，依法強(qiáng)制醫(yī)療與刑罰的關(guān)系。讓患者對危害公共安全、嚴(yán)重危害公民人身安全的行為，進(jìn)行理性的評判和譴責(zé)，從而讓患者理解強(qiáng)制住院治療的必要性，使患者配合住院。

對于限定責(zé)任的9例患者，由于其在安康醫(yī)院治療穩(wěn)定后具備服刑能力時(shí)，需要變更強(qiáng)制措施，前往羈押場所繼續(xù)服刑。對這部分患者，通過指導(dǎo)他們學(xué)習(xí)法律法規(guī)，使之明確責(zé)任判定的法律依據(jù)，認(rèn)清形勢，配合治療與管理，防止因病獲益心理導(dǎo)致滯留醫(yī)院。

在法律法規(guī)的學(xué)習(xí)過程中，指導(dǎo)患者用法律武器維護(hù)自身權(quán)益[3]：維護(hù)自身生命健康權(quán)，人身安全、通訊權(quán)、隱私權(quán)、用藥安全、知情同意權(quán)等，保護(hù)自身人格尊嚴(yán)、合法權(quán)益不受侵犯，讓自己得到應(yīng)有的尊重、理解、關(guān)愛等權(quán)利?！毒裥l(wèi)生法》的出臺，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員將“依法保護(hù)患者權(quán)益”的法律要求落實(shí)到護(hù)理細(xì)節(jié)中。在本組30例患者住院期間，當(dāng)患者有電話聯(lián)系家屬的需求時(shí)，在征得患者同意的前提下，科室采取通話前與家屬聯(lián)系、通話過程陪同、通話后續(xù)問題了解等措施，確?；颊吲c家屬的有效溝通，為患者獲取更多的心理支持。

3 體會

新修改的《刑事訴訟法》自2013年1月1日起施行以來，強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行中的護(hù)理工作在逐步摸索和規(guī)范中。筆者認(rèn)為，強(qiáng)制醫(yī)療區(qū)的護(hù)士必須具備一定的法律知識，了解案件的審理程序，并掌握案件處理不同階段患者的心理護(hù)理；對強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人的護(hù)理，必須將?？谱o(hù)理與法律法規(guī)教育相結(jié)合。

[1]中華人民共和國.中華人民共和國刑事訴訟法[S].北京：中國法制出版社,2012：82-83.

[2]孫茂利,李文盛.新刑事訴訟法釋義與公安實(shí)務(wù)指南[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社,2012：568-577.

[3]李筱永,袁明衛(wèi).我國精神病人刑事強(qiáng)制醫(yī)療程序的規(guī)制與完善[J].醫(yī)學(xué)與社會,2013,23（5）：83.