韓現(xiàn)紅 綜述；戴新娟 審校

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029）

炎癥性腸病 （inflammatory bowel disease，IBD）是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s disease，CD），臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀[1]。且病程漫長(zhǎng)有發(fā)生癌變可能，目前尚無(wú)特異的治療方法，該病發(fā)生發(fā)展多認(rèn)為受機(jī)體免疫影響，且飲食因素也參與其中。近年來(lái)，炎癥性腸病患者食物不耐受情況逐漸受到重視，筆者就食物不耐受的概念、致病機(jī)理、檢測(cè)方法及飲食干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為炎癥性腸病患者飲食管理和膳食指導(dǎo)提供借鑒。

1 食物不耐受概念及致病機(jī)理

1.1 食物不耐受概念 食物不耐受是一種對(duì)特定食物或食物成分所產(chǎn)生的具有可重復(fù)性的由IgG介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，可發(fā)生在各年齡段[2]。食物不耐受不同于食物過(guò)敏。食物過(guò)敏是敏感個(gè)體對(duì)某些食物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，主要是由IgE抗體介導(dǎo)的經(jīng)典免疫反應(yīng)途徑[3]，IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)過(guò)程，癥狀與食物攝入存在明顯關(guān)聯(lián)，多次發(fā)作后大多數(shù)患者能自我診斷。食物不耐受是由IgG參與介導(dǎo)的遲發(fā)型免疫反應(yīng)[4],通常在進(jìn)食24～72 h后才出現(xiàn)癥狀，癥狀隱蔽且不具特異性，患者難以自我診斷。

1.2 食物不耐受致病機(jī)理 正常生理情況下，食物經(jīng)人體消化道正常菌群和消化酶分解后，生成氨基酸、甘油和單糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被腸道黏膜吸收，進(jìn)而為機(jī)體提供代謝所需。而食物不耐受的患者與正常人相比，體內(nèi)缺乏某些消化酶而對(duì)一些食物成分無(wú)法完全消化吸收，這些未被消化的食物成分便被機(jī)體免疫系統(tǒng)當(dāng)成了抗原物質(zhì)，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgG抗體并與食物抗原相結(jié)合形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫損傷[5-6]。食物不耐受與消化系統(tǒng)多種疾病有關(guān)[7]，有關(guān)食物不耐受與炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系，一部分研究者認(rèn)為是食物不耐受導(dǎo)致了炎癥性腸病發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)[8]某些食物成分刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG抗體后，IgG抗體會(huì)激活腸道中的主要免疫細(xì)胞（肥大細(xì)胞）釋放炎性介質(zhì)（組胺、5-HT、細(xì)胞因子、白三烯等），導(dǎo)致腸功能紊亂，發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。然而也有一部分研究者持不同看法，認(rèn)為炎癥性腸病患者結(jié)腸黏膜由于持續(xù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致通透性增加，使得大量的食物抗原進(jìn)入腸黏膜固有層導(dǎo)致IgG水平升高，介導(dǎo)食物不耐受，從而破壞腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)[9]。

2 炎癥性腸病患者食物不耐受檢測(cè)法及應(yīng)用現(xiàn)狀

炎癥性腸病患者往往知道某些食物會(huì)加重疾病癥狀，但卻不清楚具體是哪些食物種類，這是炎癥性腸病患者時(shí)?？鄲赖膯?wèn)題。科學(xué)的檢測(cè)手段可幫助患者篩查出不耐受的食物種類，為日常飲食提供指導(dǎo)。結(jié)合文獻(xiàn)來(lái)看，食物不耐受的診斷主要依靠飲食調(diào)查、雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)和體外過(guò)敏原特異性免疫球蛋白G（IgG）檢測(cè)。其中雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)雖然被認(rèn)為是診斷食物不耐受的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但因程序復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格昂貴未在臨床推廣使用。飲食調(diào)查和IgG抗體檢測(cè)是目前臨床和科研中應(yīng)用較為普遍的兩種手段。

2.1 飲食調(diào)查法及其應(yīng)用 飲食調(diào)查法或稱食物頻率調(diào)查法，是指通過(guò)自設(shè)飲食頻率問(wèn)卷或飲食日記調(diào)查患者一段時(shí)間的飲食食譜，觀察進(jìn)食各種食物后的癥狀反應(yīng)，排除食物并記錄癥狀變化，隨著食物的逐一排除獲得較好的臨床進(jìn)展，從而確定不耐受食物。

Aaron等對(duì)美國(guó)克羅恩病和結(jié)腸炎協(xié)會(huì)6 768例患病成員，進(jìn)行半定量食物頻率問(wèn)卷調(diào)查顯示，2 329例患者（34.4%）表示其癥狀受某些食物影響，食物種類涉及辛辣食物、油膩食物、水果、堅(jiān)果、牛奶、紅肉、蘇打水、爆米花、酒精、高纖維食物、玉米、非葉類蔬菜、種子、咖啡、豆類等[11]。日本1項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究[12]，對(duì)219例炎癥性腸病患者及相同年齡、性別的219例健康成員，進(jìn)行半定量食物頻率問(wèn)卷調(diào)查，回顧分析其連續(xù)16 d的飲食食譜，分析發(fā)現(xiàn)進(jìn)食過(guò)多的糖類、甜味劑食品、脂肪、油類、魚(yú)和貝類食物是引發(fā)炎癥性腸病患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素。我國(guó)近期1項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究[13]也發(fā)現(xiàn)，過(guò)多攝入濃茶、糖類、動(dòng)物蛋白是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病或癥狀加重的危險(xiǎn)因素。周云仙等[14]對(duì)35例炎癥性腸病患者的飲食日記進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)乳制品、油膩食物、酒類等食物種類不耐受程度最明顯。

從以上研究可知，炎癥性腸病患者確實(shí)存在一定程度的食物不耐受，由于地域和飲食文化差異，不耐受食物種類也存在差異，飲食調(diào)查法雖然簡(jiǎn)單易行，但此類飲食調(diào)查多是回顧性研究，存在回顧性偏倚，其結(jié)果也帶有一定主觀性質(zhì)，證據(jù)級(jí)別偏低，健康教育者在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)不能盲目引用其結(jié)論。

2.2 IgG抗體檢測(cè)法及其應(yīng)用

2.2.1 IgG抗體檢測(cè)法 指通過(guò)檢測(cè)炎癥性腸病患者血清中常見(jiàn)食物的食物過(guò)敏原特異性IgG抗體水平，根據(jù)每種食物過(guò)敏原IgG抗體濃度的不同，判斷食物的耐受程度，找出可能加重癥狀的食物，當(dāng)前檢測(cè)血清sIgG主要采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）[15]。 該方法采用特定試劑盒，對(duì)患者血清食物特異性IgG水平進(jìn)行半定量、定量檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)出IgG水平，將食物不耐受程度分4級(jí)：高度不耐受（≥200 U/mL）、中度不耐受（100～200 U/mL）、輕度不耐受（50～100 U/mL）、陰性（＜50 U/mL）。Rajendran 等[16]對(duì) 79 例 CD 患者進(jìn)行食物特異性IgG檢測(cè)，其陽(yáng)性率為83%，不耐受食物主要為蛋清/蛋黃、奶酪、牛肉、羊肉、豬肉、小麥、大豆等，且食物不耐受種類和不耐受程度存在個(gè)體差異。

2.2.2 IgG抗體檢測(cè)法的應(yīng)用及結(jié)果 麻新靈等[17]為了解UC患者食物不耐受流行情況，對(duì)40例UC患者采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IgG抗體水平，結(jié)果受檢患者食物不耐受陽(yáng)性率為80.12%，其中高度不耐受占19.28%，不耐受食物種類排名前3的為：蛋清/蛋黃（37.50%）、牛奶/羊奶（25.00%）、蟹（15.00%），不同年齡、性別的患者不耐受食物有所不同。楊旭等[18]研究結(jié)果與之類似。

該檢測(cè)方法相對(duì)飲食調(diào)查結(jié)果更客觀，但也存在一定缺陷，檢測(cè)結(jié)果不一定和病史完全吻合，檢測(cè)陽(yáng)性說(shuō)明體內(nèi)存在異常免疫反應(yīng)，檢測(cè)陰性亦不能排除診斷，因?yàn)槭澄锟乖煞纸?jīng)烹調(diào)、消化后易發(fā)生改變。另外，該方法采用的試劑盒是以14種食物為組合的固定模式，包括牛肉、牛奶、雞肉、豬肉、鱈魚(yú)、大米、玉米、蝦、蟹、大豆、蛋清/蛋黃、西紅柿、蘑菇和小麥，而日常飲食種類繁多，該方法不能對(duì)食物進(jìn)行全面檢測(cè)，結(jié)果較局限，因此，對(duì)于食物不耐受檢測(cè)結(jié)果應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀等全面分析。

3 炎癥性腸病患者食物不耐受的飲食干預(yù)

調(diào)整飲食是解決食物不耐受的最佳途徑，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)炎癥性腸病患者食物不耐受的飲食干預(yù)研究并不多，但對(duì)于存在飲食不耐受的患者，飲食管理上仍有排除飲食、輪替飲食、再納入飲食等方案，最常見(jiàn)的是排除飲食法。

3.1 排除飲食 排除飲食或稱忌食，對(duì)于檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的食物原則上應(yīng)該將其從食譜中剔除。楊蕓等[19]認(rèn)為，如果不耐受食物只有1～2種則全部忌食，如果同時(shí)對(duì)多種食物發(fā)生不耐受，為避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可以將中高度敏感食物列為忌食。德國(guó)1項(xiàng)交叉雙盲實(shí)驗(yàn)[20]對(duì)79例CD患者進(jìn)行食物特異性IgG檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于重度不耐受食物予以排除飲食，隨訪4周之后，患者腹瀉、腹痛、大便性狀等癥狀得到明顯改善，整體健康水平得到提高。有研究者[21]用ELISA法檢測(cè)30例潰瘍性結(jié)腸炎患者，21例sIgG陽(yáng)性者口服5-氨基水楊酸并忌食相關(guān)食物,隨訪6個(gè)月觀察療效，與同期就診的未測(cè)sIgG的39例潰瘍性結(jié)腸炎患者相比較，治療組經(jīng)隨訪2月總有效率46.7%，6個(gè)月總有效率66.7%，對(duì)照組39名，2月總有效率9.5%，6個(gè)月總有效率23.8%，兩者相比有顯著性差異（P＜0.01）。黃曉峰[22]將血清食物特異性抗體檢測(cè)陽(yáng)性的潰瘍性結(jié)腸炎患者（n=31）隨機(jī)分為飲食控制組（n=16）和非飲食控制組（n=15），飲食控制組患者給予常規(guī)治療并忌食 IgG陽(yáng)性食物，非飲食控制組患者僅給予常規(guī)治療，觀察臨床癥狀、結(jié)腸黏膜恢復(fù)效果，飲食控制組 2個(gè)月總有效率達(dá) 75.0%，非飲食控制組總有效率 46.7%，二組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由上可見(jiàn)，排除飲食法作為有效的干預(yù)手段，可供借鑒。值得注意的是，將某種食物列為嚴(yán)格忌食時(shí)，對(duì)此種食物作為配料的食品也應(yīng)予忌食，如對(duì)小麥不耐受，除小麥以外，面條、餃子、饅頭、餅干等以小麥為加工原料的食品，均應(yīng)予以忌食[19]。另外，食物不耐受存在個(gè)體差異，患者排除飲食的執(zhí)行應(yīng)依賴醫(yī)護(hù)人員個(gè)體化的指導(dǎo)，切忌盲目參照病友經(jīng)驗(yàn)。

3.2 輪替飲食 對(duì)于同時(shí)對(duì)多種食物不耐受的患者，輕度不耐受食物種類建議采用輪替飲食，即間隔一段時(shí)間食用一次該類食物，間隔時(shí)間一般為4 d[19]。這類食物IgG水平較正常水平偏高，但還未達(dá)到必需忌食的程度，為了確?；颊唢嬍扯鄻踊?，營(yíng)養(yǎng)攝入充足，又避免每天食用加重不耐受程度，采用輪替飲食。輪替飲食常與排除飲食同時(shí)進(jìn)行，其效果在科研中很難單獨(dú)體現(xiàn)，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)許多基于食物不耐受的干預(yù)研究[23-24]，對(duì)于輕度不耐受的食物并未給予交替飲食，對(duì)于檢測(cè)陽(yáng)性的食物均給予忌食，這可能因?yàn)樵S多患者擔(dān)心進(jìn)食此類食物會(huì)引發(fā)或加重癥狀，寧愿選擇忌食[25]。只有少數(shù)研究[26-28]中提到根據(jù)食物不耐受的嚴(yán)重程度，將輕度敏感的食物列為“輪替”，但文獻(xiàn)中并未體現(xiàn)患者依從性如何，結(jié)果中也未將“輪替飲食”作為單獨(dú)變量分析。輪替飲食是否有必要，還需進(jìn)一步驗(yàn)證，此方面臨床研究的設(shè)計(jì)也有待進(jìn)一步規(guī)范，方法和質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

3.3 再納入飲食 再納入飲食是患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的排除飲食，癥狀消失或明顯改善后，可有步驟、分階段地將不耐受的食物逐漸納入正常飲食的過(guò)程。再納入飲食可以幫助患者判斷是否對(duì)不耐受食物依舊不耐受，并幫助患者在忌食之后逐漸拓寬食譜。

黃春艷等[29]探討半定量檢測(cè)食物不耐受檢測(cè)與臨床指導(dǎo)的意義，對(duì)248例有食物不耐受患者制定飲食方案，并進(jìn)行臨床跟蹤指導(dǎo)，實(shí)踐表明大多數(shù)人在6個(gè)月以上的忌食后，癥狀減輕或消失，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下重新進(jìn)食之前不耐受食物。楊旭等[28]將59例IgG檢測(cè)陽(yáng)性潰瘍性結(jié)腸炎患者（輕中度），隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組29例，試驗(yàn)組予以個(gè)體化飲食健康管理方案加口服安慰劑，對(duì)照組予以個(gè)體化飲食健康管理方案加口服美沙拉嗪腸溶片，其個(gè)體化飲食方案即將不耐受食物按照嚴(yán)重程度列為“忌食或輪替食用”。6個(gè)月后，啟動(dòng)不耐受食物納入計(jì)劃，首先納入營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高但不耐受程度低的食物，每次只納入一種，此后密切觀察患者癥狀變化，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后嘗試加入下一種不耐受食物。隨訪結(jié)果示，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明個(gè)體化飲食方案與美沙拉嗪腸溶片相當(dāng)，且60%的患者在6個(gè)月內(nèi)成功納入不耐受食物，患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀得以長(zhǎng)期緩解?；谑澄锊荒褪艿娘嬍掣深A(yù)尚處于初步階段，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)甚少，有關(guān)該方案的遠(yuǎn)期療效還有待于通過(guò)大量科學(xué)規(guī)范的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

4 展望

由于炎癥性腸病在我國(guó)起病較晚，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)該病患者飲食管理的意義認(rèn)識(shí)不足，多采用常規(guī)統(tǒng)一的指導(dǎo)方案，未能做到個(gè)體化。食物不耐受與炎癥性腸病相關(guān)研究的開(kāi)展，有助于護(hù)理人員進(jìn)一步了解飲食與炎癥性腸病的關(guān)系，用于指導(dǎo)患者飲食禁忌，對(duì)患者圍手術(shù)期膳食選擇及疾病緩解期膳食結(jié)構(gòu)的個(gè)體化調(diào)整，均有重要指導(dǎo)意義。由于食物不耐受的地域差異性，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不可能完全符合本地區(qū)的情況，且許多干預(yù)研究尚處于初步階段，樣本量較少，科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性有待考證，其結(jié)果在準(zhǔn)確性和安全性方面將得不到保證：因此，每個(gè)地區(qū)均有必要針對(duì)當(dāng)?shù)匮装Y性腸病發(fā)病情況，對(duì)不耐受食物種類展開(kāi)細(xì)致調(diào)查研究，在此基礎(chǔ)之上探討科學(xué)可行的飲食管理方案，并嘗試建立完整的評(píng)價(jià)體系，以期為炎癥性腸病治療尋求有效的輔助治療手段，改善患者生存質(zhì)量。

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