陳麗美，楊麗萍,田 平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。H7N9亞型禽流感病毒是甲型流感中的一種，人感染H7N9禽流感除出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等明顯的感染癥狀外，大多還會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，甚至休克和急性腎損害等，從而加重疾病發(fā)展，導(dǎo)致危重患者數(shù)量增加和死亡率增高，因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理[1]。2013年3月至4月，本院負(fù)壓病房收治人感染H7N9禽流感患者27例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例，男22例，女5例；年齡36～86歲，平均年齡56.3歲；輸入病例14例，本土病例13例；15例危重癥患者,均行氣管插管機(jī)械通氣治療,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫≥39℃)、咳嗽、少痰、重癥肺炎并伴有意識(shí)障礙和腎損害等表現(xiàn)，12例病情較穩(wěn)定，經(jīng)各項(xiàng)檢查及 H7N9 病毒核酸檢查，最終均確診為 H7N9 禽流感病毒性重癥肺炎。

1.2 治療方法 15例危重癥患者均進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療，并在臟器支持基礎(chǔ)上采用本院創(chuàng)建的“四抗二平衡”治療策略及李氏人工肝和人工膜肺(ECMO)等治療技術(shù)；對(duì)12例未用機(jī)械通氣患者采用普通氧療及對(duì)癥治療。

1.3 結(jié)果 本組5例住院7～40 d,病情康復(fù)治愈出院；7例本科治療10～41 d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通科室治療；10例治療7～20 d后病情相對(duì)穩(wěn)定繼續(xù)接受抗病毒治療；5例治療6～18 d后由于病情惡化救治無效死亡。

2 護(hù) 理

2.1 維持足夠的氧合 人感染H7N9禽流感患者，需要維持足夠的氧合，這是一種挽救危重患者生命的重要手段[2-3]，能使人感染H7N9禽流感患者有足夠的氧分以維持機(jī)體所需。無力咳痰患者, 可采取翻身、叩背、霧化或濕化呼吸道的方法促進(jìn)痰液排出；氣促明顯、低氧患者,給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入,流量2～4 L/ min；呼吸困難、低氧、紫紺經(jīng)吸氧不能糾正，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，脈搏氧飽和度在吸氧情況下仍<85%患者,及時(shí)給予機(jī)械通氣。機(jī)械通氣期間，按醫(yī)囑選用適宜氧流量，以幫助張開肺泡使氧合提高，同時(shí)患者在每次吸氣時(shí),呼吸機(jī)以正壓輔助[4-6],使其吸氣時(shí)較為容易；為了減輕患者對(duì)呼吸機(jī)治療的痛苦,按醫(yī)囑給患者靜脈滴入適量的鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，一般使用等滲鹽水加咪唑安定50 mg或丙泊酚注射液(500 mg、50 ml)加芬太尼100 mg等經(jīng)微泵持續(xù)靜脈泵入，依據(jù)其不同藥理特點(diǎn)對(duì)上述藥物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于上述藥物效果不佳者還可選擇維庫溴銨和阿曲庫銨等肌松藥治療，以便把患者的痛苦降到最低。人感染H7N9禽流感患者大部分僅出現(xiàn)干咳,肺部或氣道內(nèi)分泌物不多, 但仍需確?；颊邭獾罆惩ê头尾繑U(kuò)張,予定時(shí)、按需吸痰，整個(gè)吸痰過程用密封式吸痰管進(jìn)行, 以防止其痰液和病毒播散。采取適當(dāng)?shù)母┡P式通氣法，把正在接受呼吸機(jī)治療的患者的身體翻轉(zhuǎn)至俯臥位,其優(yōu)越性在于可使患者的通氣灌流比(VQ) 得到改善,以及使已實(shí)變的肺部重新張開,最終使氧合增加，翻身后,繼續(xù)施行常規(guī)觀察與護(hù)理,尤其重要的是確?；颊叩臍夤懿骞懿灰莆?得到正常的通氣，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至2 d,當(dāng)患者氧合有改善時(shí),患者便可翻回至原來位置。本組15例機(jī)械通氣治療患者脈搏氧飽和度都維持在95%左右，其中5例因病情較重合并有其他并發(fā)癥治療無效死亡；對(duì)于不使用呼吸機(jī)治療的12例患者，采用鼻導(dǎo)管吸氧和面罩、氧袋等普通方法增加氧合。

2.2 腎損害的護(hù)理 由于人感染H7N9禽流感患者發(fā)病快而重，在起病3～14 d內(nèi)患者體內(nèi)就堆積了大量的炎癥因子及多種代謝產(chǎn)物、毒物和自身體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病性生物分子[7]等，這些物質(zhì)極易導(dǎo)致肝腎功能損害。當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能損害癥狀，如患者出現(xiàn)尿量明顯減少或無尿、肉眼血尿，尿常規(guī)、血生化異常等，立即報(bào)告醫(yī)生采取措施，按腎功能損害護(hù)理常規(guī)處理，必要時(shí)使用CRRT[8]或人工肝治療。記錄24 h出入量，嚴(yán)密觀察尿量, 每周稱體重2 次,出現(xiàn)腹水患者測(cè)量腹圍1 次/d;嚴(yán)重水腫及少尿患者, 注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡,嚴(yán)格按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入液體;高血壓如果沒有得到正確的治療，會(huì)加重腎損害，對(duì)伴有高血壓病患者,定時(shí)測(cè)血壓；飲食方面,給予低鹽、低脂飲食,限制蛋白攝入量,以瘦肉、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白為主,忌食豆類及其他植物性蛋白。本組23例患者發(fā)生腎損害，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、管型尿、血尿甚至無尿等，使用CRRT后，患者尿量增加，腎功能及血肌肝、尿素氮逐漸恢復(fù)正常。

2.3 心力衰竭的護(hù)理 H7N9禽流感病毒包括PB2Asp701Asn等重要基因的突變，使哺乳動(dòng)物(包括人)成為易感人群，細(xì)胞因子風(fēng)暴易致心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致充血性心力衰竭的發(fā)生。據(jù)報(bào)道[9]，在H7N9病毒感染后存活病例中，充血性心力衰竭的發(fā)生率為3.33%，而在死亡病例中充血性心力衰竭發(fā)生率高達(dá)50%，且兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。加強(qiáng)觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)早期充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)(勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,一旦出現(xiàn)急性肺水腫及心源性休克征兆(呼吸困難、無尿、低血壓等),立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑及利尿劑，15～30 min測(cè)血壓1次，使血壓維持在90～100/60～70 mmHg，防止血壓過高或過低；靜脈輸液的總量根據(jù)血壓、心率、呼吸情況調(diào)整,隨時(shí)調(diào)整藥物的濃度和滴速,嚴(yán)格控制輸液滴速,一般20～30 gtt/min，急性肺水腫患者輸液速度一般控制在15～20 gtt/min,可用微量輸液泵來控制滴速；觀察并記錄24 h出入液量,定期作尿比重測(cè)定。本組8例發(fā)生心力衰竭，給予藥物利尿、強(qiáng)心等對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定。

2.4 建立內(nèi)部嚴(yán)格的隔離制度 制訂入出院、治療、病情觀察、疫情報(bào)告、消毒隔離等相關(guān)救護(hù)流程,并對(duì)全體護(hù)士、護(hù)工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),如疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)(病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷治療原則、護(hù)理要點(diǎn))、消毒隔離制度及技術(shù)(洗手法、穿脫隔離衣)、個(gè)人防護(hù)知識(shí)、疫情報(bào)告等。人員職責(zé)明確，按傳染病散發(fā)、暴發(fā)、流行特點(diǎn)配置人員，明確應(yīng)急成員和備用人員數(shù)量、技術(shù)水平、分工、職責(zé),建立護(hù)理救護(hù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)預(yù)案[10]。設(shè)立專用通道用于轉(zhuǎn)運(yùn)、收治人感染H7N9禽流感患者，與其他通道嚴(yán)格分開，無交叉；人感染H7N9禽流感患者所用的醫(yī)療器具專人專用，用后均進(jìn)行徹底清潔和消毒；診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；搞好病區(qū)環(huán)境消毒管理，實(shí)行雙向防護(hù)，杜絕醫(yī)務(wù)人員被感染。由于采取了嚴(yán)密的防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員無1人發(fā)生人感染H7N9禽流感感染。

2.5 心理護(hù)理 為避免疾病的傳染和蔓延，人感染H7N9禽流感患者需要隔離治療，而隔離治療，會(huì)造成患者正常的人際交往和個(gè)人自由空間被限制和剝奪，出現(xiàn)內(nèi)心壓抑、自我和排他否定、害怕、抑郁、易怒、失落等不良情緒[11]。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向意識(shí)清醒的患者介紹自己，溫柔耐心并每天不斷重復(fù)地解釋每項(xiàng)操作的原因及目的，打消患者的疑慮；制作溝通卡片，將一些常見問題的卡片，比如口渴、癢癢、疼痛、有口水、有痰、冷、熱等情況寫在卡片上，并配上簡單形象的圖畫，讓患者指認(rèn)即可；運(yùn)用簡單的手語進(jìn)行交流，如伸拇指表示大便，食指表示吸痰，翻轉(zhuǎn)手掌表示想翻身等；對(duì)于沒有約束又能寫字的患者，床旁備寫字板，當(dāng)有需要的時(shí)候便寫下來;患者無法發(fā)聲，呼喚床旁護(hù)士比較困難，在患者手邊備一個(gè)兒童玩具，只需輕輕一摁，就能發(fā)出叫聲，及時(shí)知道患者有需要；積極的暗示性語言和鼓勵(lì)性語言能夠使患者精神振作、充滿信心，利于機(jī)體康復(fù)，如“你真棒，今天比昨天情況好很多了，再堅(jiān)持堅(jiān)持就能勝利了，你做得很好，繼續(xù)努力，明天就可以拔掉嘴里這個(gè)管子了(指氣管插管)”“太棒了，你肺部的情況已經(jīng)好了很多，只要繼續(xù)努力，過兩天就能回普通病房了……”同時(shí)，家屬的鼓勵(lì)也是少不了的，盡量創(chuàng)造條件在隔離病房中將家屬拍攝的鼓勵(lì)視頻播放給患者觀看，堅(jiān)定患者與病魔抗?fàn)幍男判暮蜎Q心，不斷給患者一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的心理暗示。本組大部分患者都很有信心。

2.6 營造良好的病房環(huán)境 隔離病房的各種設(shè)備儀器很多，吊塔上有監(jiān)護(hù)儀，有呼吸機(jī)，床旁有各種微量泵、容量泵，還有床旁血濾機(jī)，盡量將儀器擺放整齊，使整個(gè)房間有條不紊。機(jī)器24 h處于工作狀態(tài)而產(chǎn)生的運(yùn)作聲音、各種報(bào)警聲和醫(yī)護(hù)人員的談話聲使患者難以忍受，強(qiáng)調(diào)工作人員三輕，即走路輕、說話輕、動(dòng)作輕，將各種設(shè)備的報(bào)警聲設(shè)為比較柔和的聲音，盡量在各種報(bào)警前處置，避免刺耳的聲音；白天盡量采用自然光線，夜間采用柔和的燈光，并將監(jiān)護(hù)儀等的顯示方式改為夜間模式，使患者能夠分清白天黑夜，保持正常的白天清醒、夜間睡眠的狀態(tài)；在隔離病房的墻上和患者視覺可見范圍內(nèi)懸掛立志與病魔斗爭的宣傳畫、患者家屬的全家照。

3 小 結(jié)

人感染H7N9禽流感患者病情發(fā)展快、傳染性強(qiáng)，均采用隔離治療。護(hù)理重點(diǎn)為做好患者充分氧合；加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損害早期癥狀，一旦發(fā)生，積極配合醫(yī)生處理；建立內(nèi)部嚴(yán)格的隔離制度，保證患者和醫(yī)護(hù)工作人員安全；隔離治療給患者帶來不同程度心理負(fù)擔(dān)，重視與患者有效溝通，并營造良好的病房環(huán)境，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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