馬春梅，孫賽君，章 昉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

隨著輔助生育技術(shù)在近代醫(yī)學(xué)中的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)作為輔助生育技術(shù)的重要組成部分，已被越來越多的人所接受。從1978年世界上首例IVF-ET的嬰兒誕生至今已有30多年，IVF-ET技術(shù)在各個(gè)方面都得到了進(jìn)一步的發(fā)展和完善。目前由于卵子冷凍技術(shù)的不成熟，要求取卵后4～6 h后就必須進(jìn)行受精，因此，男方取精都在女方取卵日當(dāng)日進(jìn)行。這些接受IVF-ET治療中的男性患者，一方面對取卵日成功獲取精子的迫切要求，另一方面又擔(dān)心精子質(zhì)量對IVF-ET結(jié)局的影響，因此，在臨床工作中，除了做好女方促排卵期間和取卵的圍手術(shù)期護(hù)理外，對男方做好詳細(xì)的指導(dǎo)和護(hù)理也是IVF-ET治療成功的重要因素之一。2012年1月至12月，本院生殖中心對3 931對夫妻行IVF-ET治療，共4 242個(gè)周期，現(xiàn)將男方取精的指導(dǎo)與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3 931例(行4 242個(gè)IVF-ET周期)，年齡22～60歲，平均33.6歲；文化水平：本科及以上868例，大專636例，高中947例，初中1 290例，小學(xué)162例，文盲28例；不孕原因：女方因素2 394例(占比60.9%)，男方因素676例(占比17.2%)，雙方因素598例(占比15.2%)，不明原因263例(占比6.7%)。4 242個(gè)IVF-ET周期的取精方法：手淫正常取精3 852例次，逆向射精通過收集尿液取精3例次，睪丸/附睪穿刺276例次，冷凍精子27例次，供精84例次 。

1.2 結(jié)果 手淫正常取精3 852例次，順利取精3 651例次，在男科醫(yī)生協(xié)助下儀器按摩獲取精子1例，122例次在妻子協(xié)助下取精成功， 78例次服用西地那非片100 mg后成功手淫獲取精子。手淫逆向射精收集尿液成功取精3例次。經(jīng)睪丸/附睪穿刺276例次，其中267例次獲取精子進(jìn)行輔助生育治療，9例未找到精子，放棄本周期的輔助生育治療。

2 指導(dǎo)與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 不孕癥的夫婦由于無法擁有孩子，承受著來自社會(huì)和家庭的巨大壓力，特別是嚴(yán)重挫敗了男性的尊嚴(yán)和自信，使其心身疲憊，易發(fā)生心理失衡，嚴(yán)重影響了工作和生活。因此，耐心傾聽患者意見，與其進(jìn)行友好、深入的交談，給予更多的情感和心理支持，建立和諧、融洽的醫(yī)患關(guān)系；同時(shí)，有針對性地進(jìn)行健康知識宣教，耐心說明手淫取精方法、睪丸/附睪穿刺取精方法等注意事項(xiàng)，以消除患者對取精前不必要的緊張和急迫感，增加參與治療的信心；與家人尤其是妻子進(jìn)行溝通，以取得家人對患者關(guān)心支持和理解；注意保護(hù)所有患者的隱私，取得患者的信任，減輕其心理壓力，樹立信心。本組患者經(jīng)心理護(hù)理，依從性提高，均能積極配合取精。

2.2 常規(guī)健康指導(dǎo) 在進(jìn)入輔助生育治療的周期前宣教和指導(dǎo)健康的生活習(xí)慣：如男方戒除煙酒，避免熬夜，糾正不良生活方式，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，關(guān)愛妻子。在不同治療階段，本院生殖中心通過多種方式循序漸進(jìn)宣教IVF-ET的整個(gè)過程和取精的安排及注意事項(xiàng)。不孕門診就診期間多媒體集中循環(huán)授課，進(jìn)入周期前一對一會(huì)談，使夫婦雙方充分知情同意，并在取精前日詳細(xì)告知取精時(shí)間、地點(diǎn)。對一些文化水平低、性知識缺乏或精神較緊張的患者，耐心、反復(fù)解釋取精的方法。鼓勵(lì)患者之間增加交流和成功經(jīng)驗(yàn)分享，以消除患者的緊張情緒，也可以讓夫婦雙方進(jìn)入取精室取精。研究表明[1]有計(jì)劃、有針對性的健康教育有利于減少患者的負(fù)面情緒，積極配合治療。

2.3 手淫取精的指導(dǎo)和護(hù)理

2.3.1 指導(dǎo)內(nèi)容和方法

2.3.1.1 正常手淫取精 手淫取精前清潔雙手及外生殖器，強(qiáng)調(diào)禁用肥皂和香波、洗潔精、潤滑油等化學(xué)物質(zhì)摩擦取精，以免其混入精液而殺傷精子；取精前認(rèn)真核對取精杯上的姓名，不能使用普通避孕套，以免對精子活力的影響；向患者強(qiáng)調(diào)不能觸及取精杯緣和杯內(nèi)，以免污染精液，取精完畢后取精杯及時(shí)加蓋再送入實(shí)驗(yàn)室，以防倒翻或異物掉入，如不慎倒翻、溢出、異物掉入或其他突發(fā)事件，請及時(shí)與醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士聯(lián)系。當(dāng)患者存在手淫取精困難時(shí)，告知以下幾種替代的取精辦法。藥物協(xié)助：給予西地那非片100 mg口服，再讓患者嘗試手淫法取精；性交法：由夫妻性交，采用性交中斷法或?qū)Ｓ脽o毒避孕套收集精子，若性交取精不成功，再給予西地那非片100 mg口服，再由患者嘗試性交法取精；陰莖頭震蕩刺激法：由專用的陰莖頭震蕩刺激器刺激陰莖頭取精。在女方取卵前手淫取精凍存精子，以備輔助生育治療時(shí)無法獲得精子時(shí)使用，許多報(bào)道認(rèn)為提前冷凍精子是解決取卵日取精困難的有效辦法[2]。本組3 852例次患者進(jìn)行手淫取精，順利取精3 651例，男科醫(yī)生協(xié)助下儀器按摩協(xié)助獲取精子1例，122例次在妻子協(xié)助下取精成功，78例次患者服用西地那非片100 mg后成功手淫獲取子精。

2.3.1.2 逆向射精 逆行射精是指在性交過程中出現(xiàn)性欲高潮時(shí)，有射精動(dòng)作，但精液不從尿道外口排出，而全部從后尿道逆流進(jìn)入膀胱的一種病癥，是男子不育的常見原因之一[3]。發(fā)病的主要原因是膀胱頸關(guān)閉不全或尿道膜部阻力過大。通過直接回收射精后尿液中精子行輔助生育技術(shù)達(dá)到生育的目的。方法：通過堿化尿液、運(yùn)用等滲鹽水反復(fù)沖洗膀胱后，收集精液，立即離心培養(yǎng)行輔助生育技術(shù)。取精前做好相關(guān)的指導(dǎo)，飲食方面囑患者盡量素食，少食酸性食物及甜食，遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉，取精前日早中晚服用3次，取精日服用1次，每次0.5～1.0 g；取精前1 d查尿常規(guī)，了解患者堿化尿液情況，發(fā)放2～3個(gè)取精杯，指導(dǎo)取精前30 min先排尿，然后服用溫開水600 ml，手淫后立即排尿，用取精杯收集尿液，將含有精子的取精杯及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室，尿液離心后重復(fù)洗滌，洗滌的精液立即行輔助生育技術(shù)，若未發(fā)現(xiàn)存活精子及時(shí)告知患者。本組3例次患者因逆向射精，通過收集尿液獲取精子，取精前日尿常規(guī)檢查pH>7。

2.3.2 取精日的安排 女方取卵日安排其丈夫取精，若當(dāng)日取卵患者較多，根據(jù)女方注射絨毛膜促性腺激素順序來做好時(shí)間的安排，但可以將手淫正常取精困難、需要妻子協(xié)助取精的夫婦提前安排。

2.3.3 取精室的環(huán)境 取精室內(nèi)設(shè)置空調(diào)、沙發(fā)、電視、VCD，以便觀看性知識的錄像及性感圖畫，并裝備有輕音樂播放系統(tǒng)，給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，使其有一種家的感覺，緊張的心情得以放松從而消除其恐懼心理。取精室內(nèi)設(shè)有精液傳遞窗口，與實(shí)驗(yàn)室相通，方便精液的傳遞。

2.4 睪丸/附睪穿刺術(shù)取精的護(hù)理 睪丸/附睪穿刺術(shù)是通過穿刺或抽吸附睪/睪丸組織獲取精子的一種的方法，適應(yīng)證包括梗阻性無精子癥和嚴(yán)重少精子癥的患者；射精障礙經(jīng)保守治療無效者；勃起功能障礙經(jīng)各種治療無效者；高位截癱不能自行取精的患者及少數(shù)不能手淫取精患者[4-5]。

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 配合醫(yī)生，指導(dǎo)患者完成術(shù)前血常規(guī)、血凝及性傳播疾病(STD)的檢查，告知手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助簽署知情同意書；做好詳細(xì)的指導(dǎo)、溝通，以取得患者的配合；必要時(shí)皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏試驗(yàn)。

2.4.2 術(shù)中護(hù)理 物品準(zhǔn)備：睪丸活檢包、5 ml和20 ml注射器及12號針頭、2%利多卡因注射液、0.9%氯化鈉20 ml、5%PVP消毒液、培養(yǎng)液?；颊吖芾恚盒g(shù)中做好心理護(hù)理，患者取仰臥位，與患者進(jìn)行必要的交流，了解患者的狀態(tài)，指導(dǎo)患者行深呼吸，使其放松。開放性睪丸活檢過程中，注意觀察患者的面色、疼痛程度、局部情況，配合醫(yī)生傳遞用物；吸出液立即送實(shí)驗(yàn)室鏡查，見到活動(dòng)精子即可。穿刺后用紗布按壓穿刺點(diǎn)5～10 min止血，有滲血時(shí)加壓包扎止血 。

2.4.3 術(shù)后護(hù)理 該手術(shù)類似于門診手術(shù)，不住院，休息后2～4 h可以自行離去，安排回病房休息，一般平臥休息2～4 h，陰囊穿刺處壓迫止血10～20 min；注意觀察穿刺點(diǎn)敷料及陰囊大小變化，重視患者的主訴，觀察局部疼痛情況，滲血明顯時(shí)用冰塊間歇冷敷陰囊穿刺點(diǎn)，每次冷敷20 min后放松10 min，持續(xù)3 h；睪丸組織質(zhì)地偏硬或有觸痛和血腫時(shí)予抗生素預(yù)防感染；囑咐患者保持外陰清潔、干燥， 3～4 d內(nèi)禁止過量活動(dòng)，1周內(nèi)禁止性生活。對穿刺找到精子的患者，精子經(jīng)過離心處理后，在顯微鏡下單精子通過胞漿授精；對未找到精子的患者，做好解釋安慰工作，告知有關(guān)供精人工授精或供精I(xiàn)VF-ET的流程和相關(guān)法律事宜[6]。本組276例次睪丸/附睪穿刺患者中因男性不孕267例、因手淫取精失敗獲取精子補(bǔ)救者9例；267例成功取精，9例未找到精子，患者放棄本周期治療；術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫2例，其中1例冰塊冷敷及使用靜脈滴注巴曲亭止血治療1 d后好轉(zhuǎn)，1例采取再次手術(shù)清創(chuàng)止血后好轉(zhuǎn)；發(fā)生鞘膜積液1例，抽液后痊愈。

2.5 取精后精子的處理 自行取精獲得的精子收集在無菌廣口瓶內(nèi)，直接通過取精室內(nèi)精液傳遞窗口交給實(shí)驗(yàn)室工作人員液化、離心處理后進(jìn)行受精；睪丸活檢獲取精子直接從手術(shù)室交給實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)一步處理后通過單精子卵細(xì)胞胞漿注射方法進(jìn)行授精。

3 小 結(jié)

越來越多的不孕癥夫婦只有通過輔助生育技術(shù)達(dá)到生育下一代的目的，而男方的精子獲取是在實(shí)施IVF-ET技術(shù)治療中必要的流程，因此男方的指導(dǎo)和護(hù)理尤為重要。與患者多溝通，做好患者心理護(hù)理，適時(shí)適地給予常規(guī)健康指導(dǎo)；根據(jù)精子獲取的方式，做好手淫取精的安排和指導(dǎo)，詳細(xì)指導(dǎo)射出精子采集的方法和注意事項(xiàng)，做好需要手術(shù)取精患者的護(hù)理，以保證順利獲取精子，使IVF-ET成功。

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