陳 丹，陳美紅

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

壓瘡（pressure ulcer，PU）又名壓力性潰瘍，其臨床特征為久治難愈的慢性創(chuàng)口，耗費(fèi)巨大，并增加了患者的死亡率［1－3］。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡均為深度壓瘡［4］，臨床癥狀較重，且深度壓瘡患者基礎(chǔ)疾病多（如腦卒中、冠心病、阿爾茨海默病、2型糖尿病及晚期腫瘤等），治療較復(fù)雜。負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是利用生物半透膜使開放創(chuàng)面封閉，通過引流管和敷料負(fù)壓作用于清創(chuàng)后創(chuàng)面，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合［5］。2011年3月至2013年6月，本院壓瘡小組對(duì)12例深度壓瘡患者采取清創(chuàng)聯(lián)合VSD 治療與護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例；年齡66～88歲，平均（76.74±6.20）歲；原發(fā)疾?。耗X卒中4 例，糖尿病3 例，帕金森綜合征2 例，截癱1例，血管性癡呆1例，骨盆骨折1例；壓瘡均由院外帶入，符合清創(chuàng)指征［6－7］的深度壓瘡（Ⅳ期壓瘡）［8］，12例患者壓瘡創(chuàng)面16處，壓瘡面積4cm×5cm～11cm×15cm ；5處創(chuàng)口有竇道，竇道深度為3～6cm，道口直徑約1～3cm，伴骨外露和肌腱外露6處。

1.2 結(jié)果 12 例患者經(jīng)治療和護(hù)理，16 處深度壓瘡均愈合，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)［9］，修復(fù)壓瘡時(shí)間為2～3個(gè)月。

2 治療與護(hù)理

2.1 清創(chuàng)方法 清創(chuàng)前，按照創(chuàng)口評(píng)估流程及其內(nèi)容對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估記錄［10］。清創(chuàng)操作時(shí)，對(duì)壓瘡創(chuàng)面用聚維酮碘消毒，再用等滲鹽水清洗；清洗后，如壓瘡創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色、表皮結(jié)痂及干硬，予保守性銳器清創(chuàng)，用眼科血管鉗分離和提起表皮質(zhì)硬壞死組織，用眼科無菌剪剪去［9］，然后將表皮下的黑黃色壞死組織逐步清除干凈。清創(chuàng)完畢后再次使用聚維酮碘液洗凈壞死組織殘?jiān)?，最后等滲鹽水清洗干凈。本組5例（5處）創(chuàng)口的竇道擠壓均可見滲液，使用20ml注射器抽取聚維酮碘脈沖式?jīng)_洗竇道3遍，再使用等滲鹽水沖洗干凈；10例患者1次清創(chuàng)后肉芽組織即生長(zhǎng)良好，2例患者由于創(chuàng)面大、感染重，再次清創(chuàng)后肉芽組織生長(zhǎng)鮮活平整。

2.2 VSD 的操作方法 準(zhǔn)備好VSD 一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料，使用前仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有無破裂，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封。將VSD 材料剪成與創(chuàng)面大小一致的形狀，置入創(chuàng)面并與之充分接觸，用半透膜貼封整個(gè)創(chuàng)面，包括創(chuàng)緣周圍3cm 以上的正常組織，注意薄膜周邊部分與皮膚完全粘貼平整，保持良好的密閉性。引流管接負(fù)壓引流瓶，調(diào)整負(fù)壓至0.017～0.060MPa，采用持續(xù)吸引的方法。本組12例患者共進(jìn)行了28次VSD 操作，根據(jù)創(chuàng)面大小形狀修剪VSD 材料。

2.3 VSD 護(hù)理

2.3.1 維持有效負(fù)壓吸引 維持恒定的負(fù)壓，充分引流可以防止皮下積血、積液，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。持續(xù)負(fù)壓引流期間，觀察負(fù)壓表上的負(fù)壓讀數(shù)，引流管避免扭曲、折疊，保持半透膜貼粘貼平整，不卷邊；有效吸引時(shí)，數(shù)秒內(nèi)半透膜內(nèi)敷料收縮變硬，呈現(xiàn)引流管管型，并有液體引流出為宜，觀察半透膜內(nèi)敷料是否收縮變硬并呈現(xiàn)引流管管型，以判斷是否有效吸引。本組患者均為有效吸引。

2.3.2 引流液的觀察 持續(xù)負(fù)壓引流期間，注意觀察引流液的顏色、性狀，一般引流液為黃白色液體，若有新鮮血液被引流出，說明有活動(dòng)性出血，及時(shí)處理。本組均未發(fā)生出血情況。

2.3.3 防止管道滑脫 持續(xù)負(fù)壓引流期間，妥善固定引流管，防止管道滑脫，床尾懸掛“防止管道滑脫”警示標(biāo)識(shí)；患者臥床為主，預(yù)留合適的引流管長(zhǎng)度，改變體位時(shí)避免牽拉引流管。本組患者未發(fā)生管道滑脫情況。

2.3.4 更換或撤除VSD 引流 持續(xù)負(fù)壓引流7d后除去負(fù)壓吸引裝置，觀察肉芽生長(zhǎng)情況，如創(chuàng)面分泌物較多或創(chuàng)面不新鮮，有壞死組織出現(xiàn)，則再次微清創(chuàng)，重新更換VSD 材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直至肉芽生長(zhǎng)良好為止；如肉芽生長(zhǎng)良好，顆粒飽滿，鮮紅嫩活，觸之不易出血可撤除VSD 引流。本組患者2例分別進(jìn)行4次VSD，由于創(chuàng)面較大、較深，第1次VSD 撤除后，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面底部、筋膜上有少量黃色壞死組織，再次使用眼科剪微清創(chuàng)，重新更換VSD 材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，之后由于分泌物較多再次更換VSD 材料，直至肉芽組織鮮活平整；10例根據(jù)滲液情況分別進(jìn)行2次VSD，直到肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，鮮紅嫩活。

2.4 VSD 撤除后處理 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，接近平整，竇道消失可撤除VSD 引流，改用安普貼粘貼于創(chuàng)面。局部換藥每次采用聚維酮碘消毒，再用等滲鹽水清洗，清洗范圍大于安普貼的粘貼范圍，創(chuàng)面待干后使用紅外線治療儀局部照射10～15min，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，然后選擇比創(chuàng)面四周大5cm 的安普貼貼于創(chuàng)面，按壓安普貼邊緣，使安普貼內(nèi)不留空氣，防止創(chuàng)面與外界相通，以免感染。本組患者無感染發(fā)生。

2.5 整體護(hù)理干預(yù)

2.5.1 體位護(hù)理 保證創(chuàng)面絕對(duì)不受壓，指導(dǎo)減壓措施和技巧，使用氣墊床，建立翻身卡，每2h翻身1次，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，安置除壓瘡側(cè)的平臥位或左右側(cè)臥位交替，抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流。

2.5.2 營(yíng)養(yǎng)支持 因創(chuàng)面滲出液含有大量蛋白，易導(dǎo)致患者蛋白大量流失，影響創(chuàng)面愈合。制定高蛋白、高維生素、富含鈣鋅的飲食，可每日添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500ml，若白蛋白低于30g／L 時(shí)可予補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等以提高機(jī)體抵抗力。本組12例患者查白蛋白為20.3 ～29.7g／L，遵醫(yī)囑進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣鋅的飲食后，2 例患者白蛋白增加至30g／L 以上；5例患者在飲食基礎(chǔ)上每日添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500ml，4周后白蛋白增加至30g／L 以上；5例患者（其中2例鼻飼飲食）按上述治療白蛋白仍波動(dòng)于24～29g／L，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充人血白蛋白液（10g）3～6次后，白蛋白提升至30g／L。

2.5.3 皮膚護(hù)理 每日溫水輕拭全身皮膚2次，在出汗多時(shí)或大小便失禁時(shí)及時(shí)溫水清洗，用軟毛巾吸干水分，更換干凈衣物。本組3例尿失禁患者創(chuàng)面位于尾骶部，為避免尿液污染創(chuàng)面予留置導(dǎo)尿。

2.5.4 心理支持 患者基礎(chǔ)疾病多，往往長(zhǎng)期臥床或坐輪椅，住院花費(fèi)高，家庭壓力大，內(nèi)心痛苦，求治心切。主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)介紹VSD 的應(yīng)用情況，使用過程中的注意事項(xiàng)，比較以往的清創(chuàng)治療和聯(lián)合VSD 治療的費(fèi)用狀況，從治療時(shí)間、費(fèi)用、療效等方面綜合比較來看總費(fèi)用相差不多，以此減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，給予更多的關(guān)心、理解和尊重，取得配合。

2.5.5 康復(fù)訓(xùn)練 治療患者壓瘡?fù)瑫r(shí)，建立康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)病情，合理安排患者的肢體功能鍛煉，時(shí)間控制在30min左右。本組12例患者全部由康復(fù)科介入，每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 小 結(jié)

深度（Ⅳ期）壓瘡患者自身情況差，創(chuàng)面壞死組織多，伴有潛行或竇道，組織水腫嚴(yán)重，創(chuàng)面基底血循環(huán)不良。采用清創(chuàng)聯(lián)合VSD 治療，護(hù)理重點(diǎn)為做好壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)和VSD 操作，VSD 期間維持有效負(fù)壓吸引、重視引流液的觀察、防止導(dǎo)管滑脫及做好更換或撤除VSD 引流的護(hù)理，加強(qiáng)VSD引流撤除后處理，同時(shí)做好體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持、康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］Gethin G，Jordan－OcBrien J，Moore Z.Estimating costs of pressure ulcer care in one Irish hospital［J］.J Wound Care，2005，14（4）：162－165.

［2］Carville K.Wound caremanual［M］.Osborne Park，Australia：Silver Chain Foundation，2005：82－93.

［3］Daniel B，Ashkan J.Pressure ulcers：Prevention，evaluation，andmanagement［J］.Am Fam Physician，2008，78（10）：1186－1194.

［4］蔣琪霞.傷口護(hù)理實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：75－88，114－154.

［5］劉三風(fēng)，劉志豪，戴志波.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）對(duì)各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：66－68.

［6］蔣琪霞，徐格林，劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：197－200.

［7］蔣琪霞，申萍，劉云，等.改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20（11）：1182－1185.

［8］于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：132－138.

［9］陳美紅，王詠梅.聯(lián)合清創(chuàng)對(duì)壓瘡的治療和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（5）：478－479.

［10］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.傷口評(píng)估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（2）：1－4.