葛明玉，邱定金，阮洪軍，錢文麗，徐青麗

(1.海寧市第三人民醫(yī)院，浙江海寧 314408；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310000)

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是一項(xiàng)無需外科手術(shù)和全身麻醉的新技術(shù)[1]，僅在床邊胃鏡輔助下即可進(jìn)行。為吞咽困難或吞咽功能喪失但胃腸道功能正常的患者提供了一種長期腸內(nèi)營養(yǎng)的新途徑。具有操作簡便，且創(chuàng)傷性小，患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)，并能改善患者營養(yǎng)狀況，對疾病的康復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)，同時(shí)PEG造瘺管固定于腹壁不外露，保持了患者的尊嚴(yán)，護(hù)理簡單方便，提高了患者的生活質(zhì)量，目前已成為長期管飼營養(yǎng)的首選方法。2008年1月至2013年8月，浙江省人民醫(yī)院和海寧市第三人民醫(yī)院對34例吞咽困難患者行PEG，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組34例，其中浙江省人民醫(yī)院29例、海寧市第三人民醫(yī)院5例；男23例，女11例；年齡45～85歲，平均71歲；腦血管病后遺癥16例，帕金森氏病7例，腦外傷后8例，神經(jīng)性吞咽困難3例；PEG前均置鼻胃管管飼營養(yǎng)1月以上；患者均對Roche提出的PEG置管前的4個(gè)問題[2]給予肯定回答，符合行PEG的條件。

1．2 結(jié)果 34例均置管成功，患者營養(yǎng)狀況改善，體重增加。19例治療32～78 d后帶管出院；8例治療31～63 d病情好轉(zhuǎn)、吞咽功能恢復(fù)而拔管；7例因疾病本身及并發(fā)癥原因于置管后第60～123天死亡。本組并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%，其中3例PEG分別在第4天、第5天、第7天發(fā)生造瘺口皮膚感染，經(jīng)消毒換藥及使用抗生素等處理后恢復(fù)；3例在第1～3天后出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液及減慢灌注速度、保證營養(yǎng)液的溫度后腹瀉停止；1例在第7天發(fā)生誤吸，經(jīng)及時(shí)吸引后緩解；1例第6天脫管，再次行PEG后加強(qiáng)管道固定及保護(hù)，并予肢體約束后未再發(fā)生脫管；1例在第120天后發(fā)生堵管(院內(nèi))，用導(dǎo)絲通管及加強(qiáng)沖洗后通暢；1例帶管出院患者在1年5個(gè)月后發(fā)生造瘺管崁頓，家屬拒絕外科處理，予加強(qiáng)隨訪,1月后因其他原因死亡。

2 護(hù) 理

2．1 治療前護(hù)理 評估患者病情，責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)解釋放置胃造瘺過程及配合要求，結(jié)合造瘺術(shù)相關(guān)圖片講解，使其易理解；向清醒患者告之治療中可能出現(xiàn)咽部不適、惡心、腹痛和腹脹等不適，指導(dǎo)放松方法，以配合治療；同時(shí)介紹配合醫(yī)生置管的方法，以消除其緊張、恐懼心理。意識清醒患者治療前12 h禁食，防誤吸，并提前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg及阿托品0.5 mg，以起到鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌的作用。有活動性假牙患者，治療前由護(hù)士取下并妥善保管，置管前1 h遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

2．2 治療中護(hù)理配合 協(xié)助患者取平臥位，指導(dǎo)患者正確的配合方法；協(xié)助醫(yī)生對腹部切口處進(jìn)行定位消毒，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰，防止窒息發(fā)生；于置管開始前予吸氧4～6 L/min,治療中觀察生命體征及監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)，隨時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引分泌物及嘔吐物。本組2例分泌物多，其中1例發(fā)生嘔吐，SpO2降至84%，予頭側(cè)位、吸痰后SpO2升至95%以上，另1例予吸痰，SpO2升至95%以上。

2．3 治療后護(hù)理

2．3．1 一般護(hù)理 治療后24 h內(nèi)禁食，予補(bǔ)液、靜脈滴注抗生素；密切觀察病情變化，予心電及SpO2監(jiān)護(hù)，注意生命體征變化；觀察切口滲血情況，一般切口滲血多在置管48 h內(nèi)發(fā)生,注意及時(shí)予局部壓迫止血，出血較多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生止血；記錄造瘺管的型號和插入長度，做好標(biāo)識；每日測定胃內(nèi)容物pH值，檢查造瘺口處有無紅腫。本組2例在置管24～48 h內(nèi)局部滲血滲液較多，周圍皮膚紅腫，予局部壓迫止血、使用止血藥及加強(qiáng)換藥后血止。

2．3．2 管飼營養(yǎng)護(hù)理 造瘺24 h后根據(jù)患者需要可持續(xù)性注入或分次集中管飼。管飼時(shí)，根據(jù)患者的能量需求、耐受程度及全身疾病狀況選擇營養(yǎng)液的配方；輸注量及速度嚴(yán)格按照胃排空的情況確定，營養(yǎng)液溫度為38～40℃，每次管飼前回抽胃殘留量，并抬高床頭，使患者處于半臥位或坐位，完畢后保持此姿勢30～60 min，以減少食物反流的發(fā)生；每次管飼流質(zhì)前后用20～30 ml溫開水或等滲鹽水沖洗管腔。本組3例在置管初期管飼前回抽胃殘留量>100 ml,予少量多餐，并逐漸增加每次管飼量及延長間隔時(shí)間后恢復(fù)正常。

2．3.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2．3．3.1 腹瀉 腹瀉是最常見的并發(fā)癥，常為營養(yǎng)液配制問題及灌注速度過快、灌注量過大等引起，同時(shí)也不排除手衛(wèi)生不到位，引起交叉感染的可能。本組3例發(fā)生腹瀉，予調(diào)整營養(yǎng)液的配方、減慢灌注速度、保持營養(yǎng)液的溫度，同時(shí)配置營養(yǎng)液及管飼時(shí)養(yǎng)成認(rèn)真洗手的習(xí)慣，按要求及時(shí)更換管飼器具， 3～4 d后患者排便恢復(fù)正常。

2．3．3.2 嘔吐和誤吸 嘔吐和誤吸是常見的并發(fā)癥之一，其中誤吸后易產(chǎn)生窒息。每次管飼前要回抽胃殘留量，決定管飼的量和間隔時(shí)間，如殘留量>100 ml，考慮患者可能不耐受，予減少每次管飼的量及延長間隔時(shí)間；有報(bào)道稱[3]，半坐位有利于食物在消化道的正常運(yùn)行，即使是胃排空不良患者也可減少食物的反流，管飼時(shí)抬高床頭30～90°，管飼后保持半坐位30 min；翻身拍背及吸痰對患者刺激較大，如管飼后馬上拍背、吸痰易引起胃內(nèi)容物反流，故管飼后1 h內(nèi)盡量不翻身、拍背及吸痰，防止胃內(nèi)容物反流入氣管，可有效減少誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎。本組1例由于管飼超量，在管飼過程中患者嘔吐并出現(xiàn)嗆咳，口唇紫紺，SpO2下降，考慮誤吸，立即停止管飼，取頭側(cè)位，高流量吸氧，拍背并予電動吸引等處理后，患者咳嗽止，口唇恢復(fù)紅潤，SpO2恢復(fù)正常范圍。

2．3．3.3 脫管 翻身、穿脫衣時(shí)導(dǎo)管固定不當(dāng)或煩躁患者約束不當(dāng)，是發(fā)生脫管的常見原因。導(dǎo)管通過內(nèi)墊和外墊固定，每班檢查導(dǎo)管固定情況，并教會患者或家屬記住導(dǎo)管固定處的刻度，防止移位；造瘺管固定不宜過緊及過松，固定過緊，會引起疼痛，易造成胃壁腹壁缺血壞死，導(dǎo)致內(nèi)墊綜合征，過松，營養(yǎng)液會因胃內(nèi)壓增大時(shí)反溢于皮膚，長期的皮膚刺激，易引起感染，一般在PEG治療后2 d內(nèi)固定較緊，以壓迫胃壁，防止出血，以后患者可根據(jù)自身的感覺，將外墊固定在合適的位置；妥善固定造瘺管非常重要，可用彈力腹帶固定包扎，必要時(shí)予約束帶保護(hù)性約束患者肢體，戴并指手套；護(hù)士給患者翻身時(shí)動作輕柔，翻身后檢查并妥善固定造瘺管，每班加強(qiáng)管道的觀察，并做好交接班。本組發(fā)生脫管1例，因患者煩躁時(shí)自行拔除，立即予保護(hù)切口，有效約束后在胃鏡下再次行造瘺，每2 h巡視，加強(qiáng)導(dǎo)管固定的檢查及約束效果的觀察，認(rèn)真床頭交接班，后未再發(fā)生脫管情況。

2．3．3.4 堵管 堵管可能為食物顆粒過大、食物粘附管腔及食物或藥物配伍不當(dāng)形成凝塊所致。管飼食物制作精細(xì)，藥片要研碎溶解后注入，給藥后用30～50 ml溫開水沖洗管道，盡量避免與營養(yǎng)液混合。研究表明[4]： PEG管堵塞的發(fā)生與兩次管飼之間和給藥前后沖洗管道不徹底有關(guān)，所以要降低PEG管堵管的發(fā)生，需要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。本組發(fā)生堵管1例，為沖洗不徹底，食物粘附管腔所致，經(jīng)使用導(dǎo)絲通管(注意導(dǎo)絲的長度不應(yīng)超過腹壁的PEG管長度)加沖洗后恢復(fù)通暢。

2．3．3.5 造瘺口感染 主要是由于營養(yǎng)液殘留在造瘺口周圍使細(xì)菌繁殖及毒素對腹壁的刺激引起。定時(shí)觀察造瘺口的情況，注意有無紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止感染；如切口滲血，可以調(diào)節(jié)瘺管固定稍緊，以壓迫胃壁，起到局部壓迫止血的作用，出血較多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；每日用碘伏局部消毒更換敷料，直至造瘺口形成。本組3例由于管飼超量，胃內(nèi)容物自造瘺口滲出，致造瘺口及周圍皮膚受刺激而發(fā)生炎性反應(yīng)，予保持造瘺口及周圍皮膚清潔干燥，管飼后用滅菌等滲鹽水清潔造瘺口及周圍皮膚，及時(shí)更換切口敷料，并應(yīng)用抗生素3～5 d后感染控制。

2．3．3.6 造瘺管崁頓 多因1周內(nèi)未按要求每天轉(zhuǎn)動造瘺管180°或長期置管未及時(shí)更換造瘺管所致。治療后1周內(nèi)每日松開外墊卡口后轉(zhuǎn)動180°；出院后加強(qiáng)隨訪，囑咐患者來院更換造瘺管。本組1例腦血管病后遺癥患者出院3月后失去隨訪，1年5個(gè)月后家屬與醫(yī)院聯(lián)系要求更換造瘺管，來院后發(fā)現(xiàn)造瘺管已崁頓，醫(yī)生建議外科手術(shù)治療，但家屬考慮患者生存質(zhì)量不高而拒絕，后予每周1次加強(qiáng)隨訪，1月后患者因其他原因死亡。

2.4 出院指導(dǎo) 胃造瘺管可帶回家中，要做好患者及家屬的指導(dǎo)。出院前口頭告知及演示胃造瘺管在家護(hù)理的內(nèi)容和注意事項(xiàng)；發(fā)放宣教手冊，內(nèi)容包括PEG的手術(shù)介紹、PEG優(yōu)點(diǎn)、PEG的一般護(hù)理知識及并發(fā)癥的觀察和預(yù)防；長期置管易出現(xiàn)老化或滲漏，一般半年至1年需要從原位更換造瘺管。

3 小 結(jié)

PEG管飼是胃腸道功能正常的吞咽困難患者的一種安全有效的喂養(yǎng)方法。造瘺前配合醫(yī)生對患者進(jìn)行臨床評估，完善治療前準(zhǔn)備；治療時(shí)配合醫(yī)生做好患者指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)病情觀察；治療后做好一般護(hù)理，重視造瘺管護(hù)理，認(rèn)真做好PEG管飼的護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和處理，特別重視出院指導(dǎo)的落實(shí)，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葉曉芬，喻劍峰，靖陜零，等．經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(2)：106—107．

[2] Pearson A,Wiechula R,Court A,et al.The JBI model of evidencebased healthcare [J].Int J of Evid Based Healthc,2005,3(8):207-215.

[3] 童格艷．內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在球麻痹患者的應(yīng)用和護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù)，2006，5(3)：209—210．

[4] The Joanna Briggs Instiute.成人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(10):959-960.