章 梅，陸亞紅，鄔春娥

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)由外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈，適用于缺乏外周靜脈通路需長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等[1]，具有操作簡便、安全、便于長期留置在血管內(nèi)等優(yōu)點(diǎn)[2]，但也存在一定的并發(fā)癥危險(xiǎn)。2012年6月，本院血液腫瘤科收治1例橫紋肌肉瘤患兒，因需化療行PICC；置管后出現(xiàn)置管創(chuàng)口出血不止癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理，16 d后出血逐漸控制，創(chuàng)口無感染，導(dǎo)管使用良好，目前仍帶管?，F(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患兒，男，8歲7月，因面色蒼白1月、發(fā)現(xiàn)左小腿腫塊10 d于6月8日入院。查體：精神軟，面色蒼白，測生命體征平穩(wěn)，口腔黏膜完整，咽紅，腹軟，不固定輕壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛反跳痛，肝肋下4 cm、脾肋下2 cm質(zhì)軟，雙下肢腘窩處可及3 cm×5 cm腫塊、左足踝部可及2 cm×3 cm腫塊，且質(zhì)硬，四肢有散在陳舊性淤點(diǎn)、淤斑；凝血譜：纖維蛋白原(Fib)0.58 g/L，凝血酶時(shí)間(TT) 22.6 s，血漿D-二聚體>2 000 μg/L，提示凝血譜異常；血小板47×109/L。 6月13日行骨髓穿刺活檢術(shù)，報(bào)告顯示橫紋肌肉瘤骨髓轉(zhuǎn)移。確診后行長春地辛、環(huán)磷酰胺、放線菌素D化療，在輸注血漿、纖維蛋白原等糾正凝血功能異常后，6月14日在利多卡因局麻及咪達(dá)唑侖注射液靜脈注射鎮(zhèn)靜下經(jīng)右貴要靜脈穿刺行PICC，置入4 F PICC導(dǎo)管37 cm，置管后創(chuàng)口出血不止。穿刺點(diǎn)局部采取凝血酶凍干粉、明膠海綿多層無菌紗布及繃帶壓迫止血，必要時(shí)隨時(shí)換藥；在出血量多的情況下PICC暫停使用，每日用淡肝素(50 U/ml)10 ml脈沖式封管；遵醫(yī)囑經(jīng)外周靜脈輸血漿、纖維蛋白原、血小板、止血藥，以及小劑量肝素靜脈微泵維持注射，減少凝血因子消耗等措施，6月29日出血停止。7月5日凝血譜與血常規(guī)檢查基本恢復(fù)正常范圍,導(dǎo)管使用良好， 醫(yī)囑予休療出院。

2 護(hù) 理

2.1 出血原因分析

2.1.1 主要原因 疾病是導(dǎo)致出血的主要原因。因本例患兒患橫紋肌肉瘤，為惡性腫瘤，其多見的病癥就是發(fā)生凝血功能障礙，約50%患者表現(xiàn)為凝血功能異常并合出血。腫瘤凝血功能障礙合并出血的原因主要有兩類。一是腫瘤本身所致，腫瘤侵蝕血管，特別是并發(fā)感染、破潰，是導(dǎo)致出血的重要因素；腫瘤廣泛侵犯骨髓，導(dǎo)致全血減少；腫瘤導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。二是醫(yī)源性，化療引起骨髓造血功能低下，骨髓中巨核細(xì)胞缺乏或降低，導(dǎo)致繼發(fā)性血小板減少癥[3]。

2.1.2 次要原因 本例患兒因?yàn)榧膊≡蛑鹿顷P(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致情緒激動(dòng)，治療不配合；置管側(cè)肢體過度運(yùn)動(dòng)，玩游戲時(shí)間長，造成肌肉擠壓血管，血管與導(dǎo)管頻繁摩擦，不利于穿刺口組織修復(fù)愈合，以致出血時(shí)間延長。

2.2 對(duì)癥治療護(hù)理

2.2.1 小劑量肝素鈉應(yīng)用的護(hù)理 肝素鈉具有帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性，能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外都有抗凝血作用，作用機(jī)制比較復(fù)雜，主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，而增強(qiáng)后者對(duì)活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用，其后果涉及阻止血小板凝聚和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變成凝血酶；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白，用于防治血栓形成或栓塞性疾病及各種原因引起的彌漫性血管內(nèi)凝血等[4]，其中小劑量肝素鈉治療可降低血漿中D-二聚體，抗凝血功能，解除血液高凝狀態(tài)，減少凝血因子消耗[5-6]。本例患兒凝血譜顯示TT延長，D-二聚體>2 000 μg/L，考慮微血栓形成導(dǎo)致凝血因子消耗，置管第12天按醫(yī)囑加用小劑量肝素鈉治療，一般治療時(shí)間以D-二聚體下降為準(zhǔn)，降至正常時(shí)停藥，首次肝素鈉按體重一次注入50 U/kg，以后按體表面積24 h予20 000 U/m2，加入等滲鹽水中持續(xù)外周靜脈微泵注射治療；在肝素鈉治療期間，嚴(yán)密觀察有無活動(dòng)性出血情況，觀察患兒血小板計(jì)數(shù)和凝血譜的動(dòng)態(tài)變化，注意置管創(chuàng)口出血有無加重、口鼻腔有無出血，觀察大便顏色及尿色；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，可發(fā)生自發(fā)性內(nèi)臟出血[1]，因此，每班護(hù)士密切觀察患兒的意識(shí)、面色、生命體征的變化，密切監(jiān)測血壓、心率及有無煩躁不安、頭痛、噴射性嘔吐等，盡量避免各種刺激，保持患兒安靜，穩(wěn)定患兒情緒，備好各種急救用品及血源，及時(shí)配好血型、血交叉，及早發(fā)現(xiàn)臟器出血情況，及時(shí)處理。本例患兒肝素鈉治療2 d后置管創(chuàng)口出血明顯減少，檢查凝血譜顯示TT時(shí)間恢復(fù)正常范圍，但D-二聚體仍>2 000 μg/L，繼續(xù)遵醫(yī)囑小劑量肝素靜脈微泵維持注射治療，4 d后置管創(chuàng)口出血停止，再查凝血譜顯示D-二聚體下降至1 183 μg/L， 10 d后復(fù)查凝血譜基本恢復(fù)正常范圍，除皮膚黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)外，未發(fā)生內(nèi)臟及致命的顱內(nèi)出血情況。

2.2.2 輸注血制品的護(hù)理 嚴(yán)格按照輸血常規(guī)執(zhí)行，按年齡和病情調(diào)節(jié)滴速(20～30 gtt/min)，防止心力衰竭，觀察有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生，并予對(duì)癥處理。本例患兒因疾病原因引起血小板低下，凝血譜異常，纖維蛋白原低下，遵醫(yī)囑及時(shí)輸血小板、纖維蛋白原、新鮮血漿等，并按輸血護(hù)理常規(guī)操作，輸注期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3 局部創(chuàng)口護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 本例患兒行PICC后置管側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，用無菌紗布及透明敷貼密閉粘貼，彈力繃帶加壓包扎，囑家長用右手食指、中指及無名指加壓按壓30 min；密切觀察有無出血滲液情況，置管當(dāng)日下午置管側(cè)手臂沿敷貼處可見新鮮血液流出，立即加壓按壓，出血減少后予換藥，局部應(yīng)用明膠海綿、無菌紗布、透明敷貼密閉粘貼及彈力繃帶加壓包扎，之后有少量出血；第2天至1周置管創(chuàng)口處仍有較多出血，未見明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)用凝血酶凍干粉、明膠海綿、多層紗布及彈力繃帶加壓包扎止血，同時(shí)加壓包扎期間密切觀察雙側(cè)手臂周徑，檢查有無紅腫，末端肢體皮膚溫度、顏色及血運(yùn)情況，指導(dǎo)患兒保持安靜，避免哭吵，多休息，勿用力活動(dòng)患肢，減少玩游戲時(shí)間，減少置管側(cè)肢體肌肉運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)活動(dòng)手指，經(jīng)對(duì)癥治療及配合換藥，置管后第14天置管創(chuàng)口出血情況明顯好轉(zhuǎn)，第16天后出血停止，常規(guī)行穿刺部位維護(hù)，連續(xù)觀察3 d，穿刺部位干燥，無新鮮出血及滲血情況。

2.3.2 預(yù)防局部創(chuàng)口感染 向家長及患兒說明注意事項(xiàng)，做好宣教工作；保證進(jìn)針部位皮膚清潔干燥，穿刺后第1個(gè)24 h更換1次敷料，以后每3 d或1周2次更換敷料，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換；更換敷料時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，注意不要損傷導(dǎo)管；肝素帽每周更換1次，不管什么原因取下肝素帽后，或經(jīng)肝素帽取血或輸血后，不能將肝素帽里的殘存血全部清除時(shí)，均及時(shí)更換肝素帽；注意觀察穿刺部位的情況，重視患兒主訴，觀察患兒的生命體征，及早發(fā)現(xiàn)感染跡象，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本例患兒未發(fā)生創(chuàng)口感染，導(dǎo)管使用良好。

2.4 心理護(hù)理 由于本例患兒第1次住院，對(duì)病情及病房環(huán)境不熟悉，病情重伴有疼痛，加上各種侵入性操作及PICC置管創(chuàng)口出血不止，患兒對(duì)醫(yī)護(hù)工作者恐懼，表現(xiàn)情緒激動(dòng)、緊張，操作不配合，大吵大鬧等。針對(duì)此情況，對(duì)患兒進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，消除患兒的不良心理狀態(tài)，做每項(xiàng)操作前都和患兒充分溝通，取得患兒的認(rèn)可和配合。

3 小 結(jié)

橫紋肌肉瘤行PICC后出現(xiàn)穿刺部位出血，其原因與患兒自身疾病、患兒情緒及活動(dòng)等有關(guān)。PICC后出血不止的護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)病情觀察，做好小劑量肝素鈉、輸注血制品等對(duì)癥治療的護(hù)理，重視局部創(chuàng)口護(hù)理，積極預(yù)防局部創(chuàng)口感染，同時(shí)做好患兒及其家長的心理護(hù)理，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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