《傷寒論》六經(jīng)辨治“煩躁”的理論探討

戴 維，鄒旭峰，王 艷，郁保生*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

《傷寒論》六經(jīng)辨治“煩躁”的理論探討

戴 維，鄒旭峰，王 艷，郁保生*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

“煩躁”是《傷寒論》中常見的癥狀，《傷寒論》所述“煩躁”一癥按太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)進行分類，對不能歸屬六經(jīng)的“煩躁”，則按六經(jīng)變證歸類。在證治上，六經(jīng)的“煩躁”往往兼有本證的特點，而六經(jīng)變證的“煩躁”則需分清寒熱虛實進行辨證論治。在預(yù)后和轉(zhuǎn)歸上，若正盛邪退之 “煩躁”是正能勝邪之佳兆；若邪盛正衰而見“煩躁”則預(yù)示著危重證。

《傷寒論》；煩躁；六經(jīng)辨證

“煩躁”一癥首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“心熱煩躁，便數(shù)，憎風(fēng)”，在其他篇章中亦有相關(guān)的描述，如“夫心脹者，煩心短氣”、“肺痹者，煩滿喘而嘔”、“諸躁狂越，皆屬于火”。指出了因熱、脹、痹、火均可導(dǎo)致“煩躁”的產(chǎn)生。

“煩躁”亦是《傷寒論》十分常見的癥狀，歷代醫(yī)家及學(xué)者對其多有闡述，或從病理上闡述，或從用詞上辨析，或從病機上歸納，但均不能充分體現(xiàn)《傷寒論》動態(tài)辨證[1]論治疾病的特色，須知疾病尤其外感疾病是一個不斷變化發(fā)展的動態(tài)過程，如從太陽病到厥陰病六經(jīng)方式的傳變，是一個由表入里，由陽轉(zhuǎn)陰的動態(tài)變化過程，“煩躁”作為六經(jīng)病皆見的癥狀，因此通過六經(jīng)進行歸納，既是對“煩躁”在六經(jīng)病癥的證治的動態(tài)把握，亦是加深對傷寒六經(jīng)辨證的認識。本文試從六經(jīng)辨證的角度對“煩躁”的證治進行分類，并對煩躁的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸予以歸納。

1 “煩躁”的證治分類

1.1 六經(jīng)之“煩躁”

1.1.1 太陽之“煩躁” 病入太陽，外邪郁閉，陽郁不宣，或水氣停聚，阻遏陽氣均可致陽氣內(nèi)郁擾及心神而出現(xiàn)“煩躁”。臨床多以“煩”為主，多表現(xiàn)為心神的不寧，并在煩躁的同時往往兼有表證或水氣內(nèi)停的表現(xiàn)。

如太陽病服桂枝湯后，出現(xiàn)“反煩不解者”（原文第24條）乃邪重而藥輕，邪郁不解而致煩。清·魏荔彤云：“恐誤認為已傳之煩躁，故標(biāo)出以示人，言不解，則太陽之證俱在，但添一煩，知其非傳里之煩，而仍為表未解之煩也?！盵2]或服麻黃湯出現(xiàn)“其人發(fā)煩，目暝，劇者必衄”（原文第46條）乃服藥后，正氣得藥力之助，正邪劇爭的表現(xiàn)，亦可稱“暝眩”。《尚書·說命上》“若藥弗暝眩，厥疾而瘳”以此預(yù)示疾病得汗必解，甚則出現(xiàn)鼻衄，病雖有輕重之別，但仍屬“陽氣重故也”。又或如大青龍湯之“不汗出而煩躁”乃肌腠郁閉較甚，而里有郁熱緣故，故在麻黃湯的基礎(chǔ)上，加重麻黃治其表閉，更加石膏清其郁熱。郁熱去則煩自解?？偠灾谔柌‰A段，常常由于邪氣郁滯，或郁于里，或郁于表，邪熱無去路而致煩[3]。

若病在太陽，本應(yīng)發(fā)汗解表，反以冷水口巽之、灌之，使得邪熱郁內(nèi)與水相結(jié)，“其熱被劫不得去”，造成 “彌更益煩”(原文第141條)，而成水熱互結(jié)證。清·黃元御云：“病在陽分，應(yīng)當(dāng)以汗解之，使里水化汗，病可立愈。乃反以冷水口巽之灌之，皮膚得冷，汗孔皆闔，表熱被冷水卻逐，而不得外去，彌更益其煩躁?！盵4]治以文蛤散清熱行水，煩隨水熱而解。又如原文第74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，……名曰水逆，五苓散主之?！弊C屬蓄水兼表，氣化不利，津不上承而致煩。治以五苓散，化氣行水。此二證是在太陽病階段由于水飲之邪或停于表，或聚于里，影響了氣化而致，治當(dāng)以祛蓄水為要，水飲化，氣化得通，煩癥自除。

1.1.2 陽明之“煩躁” 病入陽明，陽熱偏盛，又陽明經(jīng)上絡(luò)于心，故“煩躁”亦是陽明病常見癥之一。如白虎加人參湯證之 “大煩渴不解”（原文第26條），或“口燥渴，心煩”（原文第 169條），又如大承氣湯證之“繞臍痛，煩躁”（原文第239條）或“六七日不大便，煩不解”（原文第241條），小承氣湯證之“煩躁，心下硬”（原文第251條），調(diào)胃承氣湯證之“不吐不下心煩者”（原文第207條）。若陽明熱極，不但煩，甚則見手足的躁動。如“若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安”（原文第212條），金·成無己云“熱大甚于內(nèi)也”，亦是熱極而躁也。在煩躁的同時往往兼有陽明經(jīng)腑證的表現(xiàn)，無論是陽明經(jīng)證還是陽明腑證之“煩躁”，其治均以瀉熱而止煩躁。白虎清無形之邪熱，承氣瀉有形之結(jié)熱，熱祛而“煩躁”即愈。

1.1.3 少陽之“煩躁” 病入少陽，多為樞機不利，膽火內(nèi)郁而致煩，臨床以“心煩”為主，出現(xiàn)“心煩喜嘔”（原文第96條），或 “胸滿煩驚”（原文第107條），其病機均屬少陽膽火擾心，少陽樞機不利。仲景以小柴胡湯為基礎(chǔ)和解少陽，樞機得利，則郁熱得除而煩自解。若少陽兼見陽明里實，見“郁郁微煩者”（原文第103條），則用大柴胡湯和解少陽，通下里實，郁熱得除，煩躁自解。

1.1.4 太陰之 “煩躁” 病至太陰多從寒濕而化，多無“煩躁”，但若陽氣來復(fù)亦可以見“煩躁”，如原文第278條：“傷寒脈浮而緩，……至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也?！贝颂幹盁蹦似淦㈥栒駣^，正氣恢復(fù)之兆，其病當(dāng)愈。

1.1.5 少陰之“煩躁” 病至少陰，若從熱化，多有腎水耗傷而致“煩”。臨床上在“煩躁”的同時兼具有腎水耗傷的表現(xiàn)。如腎水不足，心火偏亢而致“心中煩，不得臥”（原文第303條），則用黃連阿膠湯滋陰降火，使水升火降、心腎交合，心中煩必除；或陰傷虛火上炎見“咽痛，胸滿，心煩”（原文第310條），則用豬膚湯潤燥培土，除煩利咽；或少陰陰虛水停而致“咳而嘔渴，心煩不得眠者”（原文第319條）。另張清苓研究[5]認為，心煩失眠其病理與陰虛水停、陰虛內(nèi)熱而水熱互結(jié)有關(guān)。故治以豬苓湯清熱利水，養(yǎng)陰潤燥。此3條是少陰熱化過程中煩癥的證治。

若從寒化則多有陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰而致“煩”。如少陰陽氣虛弱而致“欲吐不吐，心煩，但欲寐。”(原文第282條)，治當(dāng)回陽散寒?；蛉絷幒笫?，虛陽上擾而致“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。”（原文第315條），則治以破陰回陽，宣通上下，引虛陽歸返，方用白通加豬膽汁湯；又或如胃寒肝逆而濁陰上犯“吐利，手足逆冷，煩躁欲死者。”（原文第309條），故治以吳茱萸湯溫胃降逆泄?jié)嵬?。?條是少陰寒化過程中“煩躁”的證治。

1.1.6 厥陰之“煩躁” 病至厥陰，病情演變多趨于極端，證候特點多是寒熱混同出現(xiàn)。陳亦人云：“究其機轉(zhuǎn)，不外兩端：一是上熱下寒，因陰陽各趨其極，陽并于上則上熱，陰并于下則下寒。二是陰陽勝復(fù)，由于陰陽之消長與邪氣之馳張，所以表現(xiàn)出厥熱交替發(fā)作的證象。”[6]而在機轉(zhuǎn)之時多有煩躁之癥，如上熱下寒蛔厥而見“令病者靜，而復(fù)時煩者”，“得食而嘔，又煩者”（原文第338條），則治當(dāng)溫陽泄熱，安蛔止痛。若熱少微厥而見：“嘿嘿不欲飲食，煩躁”（原文第339條），則癥屬熱厥輕證，陽郁擾心致煩，治當(dāng)宣郁清熱，郁熱除則煩癥自解。若見“脈微，手足厥冷，煩躁”（原文第343條），或“躁無暫安之時者”（原文第339條），則屬真陽虛極的臟厥證。當(dāng)及時予回陽救逆之劑，并灸氣海、關(guān)元穴，或可挽救于萬一。

1.2 六經(jīng)變證之“煩躁”

《傷寒論》中變證頗多，就“煩躁”證治而言，雖其病機各不相同，但細辨之，無非分為實熱、虛寒證及寒熱錯雜三大類。于臨床當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

實熱“煩躁”多見于以下三種情況：（1）熱擾胸膈證，無形虛熱留擾胸膈，不得宣散，出現(xiàn)“虛煩不得眠”(原文第76條)，或 “煩熱胸中窒”(原文第77條)。治以梔子豉湯，徹散胸中邪熱，邪熱除而煩自除。若邪熱壅滯胸腹而致“心煩，腹?jié)M，臥起不安”(原文第79條)，則去香豆豉之升散而加枳實、厚樸降逆，若脾胃受損而致“身熱不去，微煩者”(原文第80條)，則用梔子干姜湯，清熱除煩溫中。（2）火逆煩躁證，是在太陽階段，本應(yīng)以汗解之，而反以火法，燒針，灸法強迫汗出，其火熱之氣內(nèi)通，出現(xiàn)“大熱入胃，胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語?！保ㄔ牡?10條），多伴有里實熱的特征。（3）熱實結(jié)胸證，如太陽病誤下而致“短氣躁煩，心中懊惱”（原文第134條），證屬水熱互結(jié)型，陽熱上犯擾心，故見躁煩。治以大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。

汗下太過，或誤用火法，均可致陽氣大虛，陽氣虛極之時，往往會出現(xiàn)浮越、虛脫、亡脫的情況，虛陽上浮擾心而致“煩躁”。如誤用燒針劫汗，使汗液外泄而損傷心陽，心神失于溫養(yǎng)，不能潛斂于心，而致“煩躁”（原文第118條）。故用桂枝、甘草以復(fù)心陽，龍骨、牡蠣以安煩亂之神；若誤下復(fù)汗，致陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛而致“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”（原文第61條），則治以干姜附子湯，使其陽長陰消，陽氣歸根，則陰氣自斂，寒邪自消而煩躁自除。若陰邪較重而陰陽兩虛，煩躁不分晝夜，則治以茯苓四逆湯以溫陽生津，益氣安神。

若傷寒中風(fēng)誤用攻下致脾胃損傷，中虛寒熱錯雜而致濁陰不降，虛氣上逆而致“干嘔，心煩不得安”（原文第158條），方用甘草瀉心湯，辛開苦降，寒熱并用，陰陽并調(diào)以復(fù)中焦清升濁降之職，則干嘔心煩得解。若傷寒二三日就出現(xiàn)“心中悸而煩者”（原文第102條），則屬心脾兩虛，營衛(wèi)俱損。故用小建中湯建中補虛，內(nèi)益氣血，安內(nèi)攘外，則中焦得建、榮氣得補、心血得養(yǎng)、心神得安，悸而煩可自止。正如清·《醫(yī)宗金鑒》云：“傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調(diào)榮衛(wèi)也?！盵7]

2 六經(jīng)病中“煩躁”的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

“煩躁”在《傷寒論》中的反復(fù)出現(xiàn)，往往提示著疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，如原文第116條：“必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解?！薄跋葻笔钦龤鈦韽?fù)抗邪外出之征象。清·程應(yīng)旄于此告誡曰：“切勿妄治其煩?！盵8]又如少陰病見“煩熱而欲去衣被”（原文第289條），是陽復(fù)之征兆；若正不勝邪而出現(xiàn)“煩躁”則預(yù)示著危重證。如原文第l33條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死?！苯Y(jié)胸證見躁擾不寧乃邪勝正衰，真氣散亂。清·尤在涇謂：“傷寒邪欲入而煩躁者，正氣與邪爭也；邪既結(jié)而煩躁者，正氣不能勝而將欲散亂也?！盵9]若在三陰病中見“煩躁”兼見陰寒大盛之象，乃陽不勝陰，陰陽離決的危候。臨床上一般而言，單煩不躁者，預(yù)后較好；獨躁不煩者預(yù)后較差；煩躁而手足由厥轉(zhuǎn)溫者，預(yù)后較好；煩躁而厥不還者，預(yù)后較差；煩躁時發(fā)時止者輕；煩躁無休止或煩躁不得臥寐者多是死癥[10]。

3 小結(jié)

綜上所述，“煩躁”是《傷寒論》中非常普遍的癥狀，雖說有煩、煩躁、躁煩、躁之不同，臨床上煩躁往往并見，獨躁而不煩者少見。對于六經(jīng)“煩躁”而言，往往兼有六經(jīng)本證特點，如在太陽多表證，在陽明多燥熱之證，在少陽多樞機不利之證等，總的來說，三陽病之煩躁，多是陽熱內(nèi)郁或陽熱亢奮擾及心神所致，臨床多以“煩”為主，間有陽明熱極而見獨躁不煩；三陰病之煩躁，多是陰寒內(nèi)盛、虛陽浮越或陽氣回復(fù)、陰證轉(zhuǎn)陽，臨床多是煩躁并見，間有陰極而出現(xiàn)獨躁而不煩。對于六經(jīng)變證之“煩躁”則需分清寒熱虛實辨證論治。在預(yù)后與轉(zhuǎn)歸上，當(dāng)需分清其邪正盛衰，若正盛邪退之“煩躁”則是正能勝邪之佳兆；若邪盛正衰而見“煩躁”則預(yù)示著危重證。盡管煩躁是常見之癥，但其病因病機往往錯綜復(fù)雜，誠如成無己所言：“嗚呼！煩躁為常有之疾，復(fù)有諸不治之證，臨病者之側(cè)，又當(dāng)熟審焉。”[11]臨床應(yīng)結(jié)合六經(jīng)辨證及其他辨證方法，并能熟悉掌握煩躁的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，才對煩躁的辨治起到良好的療效。

[1]覃志成，柴可夫.《傷寒論》辨證動態(tài)觀的研究[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，26(6)：12.

[2]清·魏荔彤.傷寒論本義[M].北京：中國古籍出版社，2008：125.

[3] 陳海勇，房偉略.《傷寒論》探“煩”[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26(6)：7-8.

[4]清·黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：467.

[5]張清苓.豬苓湯之研究61例臨床驗案統(tǒng)計分析[J].北京中醫(yī)學(xué)院院報，1992，15(3)：14-15.

[6]陳亦人.傷寒論譯釋[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2010：81-87.

[7]清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：54.

[8]清·程應(yīng)旄.傷寒論后條辨[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：190.

[9] 清·尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京：學(xué)苑出版社，2009：47.

[10]王善金.《傷寒論》中煩躁探要[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19(4)：319-320.

[11]金·成無己.傷寒明理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：167.

（本文編輯 李路丹）

Theoretical Discussion of Using Six Meridians Differentiation on
Treatment the"Dysphoria"Symptoms in"Treatise on Febrile Diseases"

DAI Wei,ZOU Xufeng,WANG Yan,YU Baosheng*
（Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

"Dysphoria"is one of the common symptoms in"treatise on febrile diseases".The"dysphoria"in"treatise on febrile diseases"was classified by six meridians:Taiyang,Yangming,Taiyin,Shaoyin and Jueyin.The"dysphoria"which could not be concluded by six meridians,was classified by six-channel differentiation.The symptoms of the"dysphoria"of six-channel diseases also have characteristics of fundamental symptom，while six-channel diseases should be identified as cold and heat,deficiency and excess,then their treatment based on syndrome differentiation.In the development and prognosis of"dysphoria",if it is resolved by healthy energy rise and evil fall,which is a good eusemia of that healthy energy wins the evil;on the contrary,that indicates the critical disease.

treatise on febrile disease;dysphoria;six-meridian syndrome differentiation

R222

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.11.008.028.04

2013－10－09

戴 維，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。

* 郁保生，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：ybs1955@126.com。

·名醫(yī)擷華·