徐建梅，李紅燕，余爭垚

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 311700)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)部位以直腸下段居多，約占70%[1]。腸造口術(shù)是目前治療低位直腸癌必要的手術(shù)方式之一。由于永久性腸造口無法隨意控制排便，需要佩戴腸造口袋收集糞便，對患者心理、生理等造成較大影響，術(shù)后護(hù)理難度較大[2]。當(dāng)發(fā)生造口并發(fā)癥時，會加重患者的焦慮和不安，嚴(yán)重影響患者造口后的生活[3]，做好造口并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尤為重要。2009年9月至2012年12月，本院肛腸外科行直腸癌根治腸造口術(shù)42例，術(shù)后發(fā)生造口并發(fā)癥12例，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

本組12例，男5例，女7例；年齡44～85歲，平均年齡(63.75±9.39)歲；經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))7例，經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmannrts手術(shù))3例，直腸腫瘤姑息性切除加結(jié)腸造口術(shù)1例，直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生造口出血1例、造口缺血壞死1例、皮膚黏膜分離1例、造口回縮1例、造口脫垂2例、刺激性皮炎4例、造口旁疝2例。經(jīng)治療和護(hù)理，10例康復(fù)出院，2例經(jīng)再次手術(shù)后癥狀消失出院。

2 造口并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.1 造口出血 多由于腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血或腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落所致[4]。造口出血一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，動態(tài)觀察造口黏膜色澤，創(chuàng)口敷料有無滲血及造口袋、引流袋引流液的量、性狀；造口引出20～30 ml血性黏液屬正?，F(xiàn)象，引流血性黏液量較多，尤其是短時超過50 ml，及時處理，如少量出血可用1%腎上腺素溶液浸濕的棉球或紗布壓迫止血，若出血量較多時，尋找出血點行縫扎止血。本組1例在術(shù)后6 h出現(xiàn)造口引出血性黏液約50 ml，色略鮮紅，取下造口袋，發(fā)現(xiàn)在6～11點處有小滲血點，用1%腎上腺素棉球加以壓迫即止，無再次出血。

2.2 造口缺血壞死 主要原因為術(shù)中提出的造口腸管張力過大、或其系膜扭曲、或腹壁切口過小壓迫系膜血管等[5]。是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)。正常造口應(yīng)為淡紅，表面光滑濕潤，富有彈性，輕輕摩擦不易出血。嚴(yán)密觀察造口腸段血液循環(huán)及黏膜色澤，注意黏膜壞死程度及范圍，用透明造口袋，便于觀察，若色澤變暗、發(fā)黑，及時報告醫(yī)生，解除一切壓迫，光子治療儀照射2次/d，20 min/次，若壞死面積小于2/3，用無菌剪刀修剪去除壞死組織[6]，換藥1次/d，待新生黏膜逐漸修復(fù)，若壞死面積大于2/3，不能修復(fù)者需再次手術(shù)重建造口。本組1例術(shù)后4 h在造口2～6點處黏膜出現(xiàn)暗紅色，無光澤，考慮造口腸管張力過大，拆除底盤，取造口側(cè)臥位，保持胃腸減壓持續(xù)負(fù)壓吸引，光子治療儀照射，照射后用等滲鹽水紗布持續(xù)濕敷，造口黏膜色澤逐漸轉(zhuǎn)淡紅，術(shù)后11 d造口恢復(fù)正常。

2.3 皮膚黏膜分離 由于造口局部壞死、縫線脫落或縫合處感染[4]，造成皮膚黏膜分離。注意觀察造口黏膜與周圍皮膚縫合連接處有無紅、腫、膿性分泌物，黏膜與皮膚有無分離，分離創(chuàng)面深淺等，發(fā)現(xiàn)異常及早處理。予無菌等滲鹽水徹底沖洗創(chuàng)口并擦干，取用大小合適的藻酸鹽類紗條填充創(chuàng)口與皮膚平，不可過緊，裁剪底盤開口略大于造口皮膚分離處，再粘貼造口袋，換藥1次/d；遵醫(yī)囑輸注葡萄糖、血漿、白蛋白等以加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。本組1例高齡患者術(shù)后第6天在造口8～12點處黏膜與皮膚縫合連接處輕度分離并有膿性滲液，經(jīng)上述處理后滲液減少，術(shù)后15 d新鮮肉芽生長，19 d黏膜與周圍皮膚無縫隙。

2.4 造口回縮 可能與造口腸段系膜牽拉回縮、造口感染、皮膚黏膜分離等因素有關(guān)。正常造口一般突出皮膚表面1～2 cm，出現(xiàn)造口回縮>2 cm，及時更換造口袋；造口周圍皮膚保持清潔，防止感染；告知患者使用凸面底盤的必要性，取得患者配合。本組1例術(shù)后第6天出現(xiàn)造口回縮約2 cm，經(jīng)醫(yī)生評估患者無相關(guān)禁忌證，用兩件式造口凸面底盤結(jié)合腰帶固定治療[6]，2周后造口即被拉至腹部平面以上0.5～1 cm，繼續(xù)佩戴凸面底盤2～3個月，術(shù)后3月復(fù)診時造口恢復(fù)正常。

2.5 造口脫垂 由于乙狀結(jié)腸保留過長，腸段固定欠牢固，腹壁肌層開口過大，術(shù)后腹內(nèi)壓升高引起[4]。表現(xiàn)為腸造口黏膜突出皮膚表面，>5 cm為輕度脫垂、突出>10 cm為重度脫垂。消除腹內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、屏氣等，指導(dǎo)患者深呼吸、收腹提氣練習(xí)，常規(guī)腹帶包扎，輕度脫垂黏膜水腫期過后可好轉(zhuǎn)；重度脫垂用手法復(fù)位并腹帶加壓包扎后癥狀未好轉(zhuǎn)，需重新手術(shù)處理。本組1例術(shù)后3 d出現(xiàn)輕度脫垂，經(jīng)上述護(hù)理后癥狀好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后12 d出現(xiàn)重度脫垂，經(jīng)再次手術(shù)后造口恢復(fù)正常。

2.6 刺激性皮炎 系由糞水經(jīng)常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛[7]，也有部分患者對造口用品過敏而致。注意觀察造口周圍皮膚有無發(fā)癢、發(fā)紅，指導(dǎo)患者及家屬正確護(hù)理造口，先撕下造口底盤，撕下時注意動作輕柔，使用溫開水清洗造口及周圍皮膚，用軟毛巾輕輕拭干皮膚；若過敏性皮炎涂擦曲咪新軟膏，糞水性皮炎可涂擦氧化鋅軟膏，皮炎癥狀嚴(yán)重者請皮膚科會診；軟膏涂擦后停留3～5 min，教會患者及家屬裁剪底盤方法，底盤開口大小合適，造口底盤孔徑大于造口直徑0.2 cm[4]，噴灑少許造口護(hù)膚粉后粘貼底板，減少對皮膚的刺激；回腸造口術(shù)后大便過稀，若進(jìn)食固體食物，排出的大便較稠[8]，因此告知患者及家屬進(jìn)易消化適量粗纖維食物，如紅薯、麥片、綠葉蔬菜等，使糞便成為糊便及軟便[6]；使用合適的造口護(hù)理用品，如防漏膏薄層涂于底盤內(nèi)側(cè)減少糞水刺激，造口底板外側(cè)緣粘貼3 M透明薄膜，減少底盤滲漏。本組出現(xiàn)過敏性皮炎3例、糞水性皮炎1例，2例過敏性皮炎經(jīng)上述處理后愈合，1例對底盤過敏，經(jīng)上述處理后未見好轉(zhuǎn)，使用自制底盤造口袋后愈合；1例保護(hù)性回腸造口，大便過稀，底盤滲漏，不能出門，非常焦慮，護(hù)士與患者溝通，告知皮炎可以治療，減輕心理負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者飲食習(xí)慣作出調(diào)整，指導(dǎo)進(jìn)食紅薯、蘋果、瘦肉等，指導(dǎo)造口護(hù)理，底盤用3 M透明薄膜加固，處理后皮炎暫時好轉(zhuǎn)但反復(fù)發(fā)作，3月后行造口回納術(shù)后皮炎愈合。

2.7 造口旁疝 由于造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持續(xù)腹壓增高所致[4]，也與出院后過早參與體力勞動有關(guān)。觀察腸造口側(cè)腹壁有無腫塊突出，平臥位腫塊回納情況，有無腹部不適癥狀，出現(xiàn)造口旁疝，指導(dǎo)患者平臥待腹部平坦后予佩戴疝氣帶；囑患者多休息，避免增加腹壓動作，如避免提舉重物、長時間彎腰等，同時積極治療慢性咳嗽；不能回納者需再次手術(shù)松解。本組2例半年內(nèi)出現(xiàn)造口旁疝，經(jīng)上述處理后腫塊消失。

3 小 結(jié)

腸造口術(shù)后易發(fā)生造口出血、造口缺血壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口脫垂、刺激性皮炎、造口旁疝等并發(fā)癥。護(hù)理重點是術(shù)后觀察造口血液循環(huán)及周圍皮膚情況，重視患者的主訴及心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)造口并發(fā)癥，分析原因采取針對性護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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