錢麗萍，楊江華，金培英

(湖州市中心醫(yī)院,浙江湖州 313000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。37%CHF患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS),OSAHS是一種在睡眠過(guò)程中由于上氣道的塌陷阻塞而引發(fā)呼吸暫停和(或)低通氣的臨床綜合征[1]。OSAHS的存在是加重CHF患者臨床癥狀和增加死亡率的原因之一。近年來(lái)，OSAHS在CHF發(fā)生發(fā)展中的作用逐漸得到重視[2]。2010年2月至2012年2月,本院呼吸科對(duì)CHF合并OSAHS患者在應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)上，使用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男42例，女18例；年齡41～82歲，平均 (63.4±7.9)歲；60例患者均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；休息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；心功能分級(jí)方法參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。呼吸紊亂指數(shù)(AHI)(54.6±13.4)次/h 、最低血氧飽和度(SaO2)(71.2±16.8)%、B型鈉尿肽(BNP)(365.8±96.2)pg/ml。

1.2 治療方法 在吸氧、抗感染、解痙平喘、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用BiPAP治療。每晚進(jìn)行BiPAP治療6～8 h，1次/d，療程6個(gè)月。

1.3 結(jié)果 60例治療后AHI(10.4±6.3)次/h、最低SaO2(88.3±13.2)%、BNP(130.6±43.5)pg/ml，較治療前明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 消除患者顧慮 患者由于對(duì)治療方法不了解，不適應(yīng)戴面罩睡眠及機(jī)器噪聲等影響，常常出現(xiàn)情緒激動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、血管收縮及血壓升高，從而拒絕治療。醫(yī)護(hù)人員做好患者及家屬的解釋工作，耐心講解BiPAP治療方法及原理，詳細(xì)介紹BiPAP治療的優(yōu)越性、安全性、必要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和有效的應(yīng)對(duì)措施，并告訴患者睡眠時(shí)可以隨意變換體位，取得患者主動(dòng)配合。本組4例患者在治療初的數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不配合，自行頻繁取下面罩，經(jīng)護(hù)士床旁解釋，并請(qǐng)成功治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法后接受治療，配合良好。

2.2 指導(dǎo)人機(jī)同步呼吸 治療前講解呼吸要點(diǎn)，并指導(dǎo)患者閉嘴用鼻呼吸，跟隨呼吸機(jī)的頻率進(jìn)行深而慢的呼吸，調(diào)節(jié)自己的呼吸與呼吸機(jī)同步。本組13例患者佩戴面罩后感呼吸困難，出現(xiàn)張口、短促呼吸，護(hù)士進(jìn)行床旁演示，并下達(dá)吸、呼氣的指令，同時(shí)將一手放于患者胸腹部，吸氣時(shí)抬起，呼氣時(shí)輕輕加壓，使患者配合指令和動(dòng)作進(jìn)行呼吸，所有患者均能做到人機(jī)呼吸同步。

2.3 鼻面罩護(hù)理 根據(jù)患者鼻面形選擇大小合適、柔軟的硅膠充氣鼻面罩，避免漏氣和防止局部壓瘡的發(fā)生。戴鼻面罩時(shí)調(diào)整好鼻面罩位置，頭帶固定時(shí)松緊適宜，留有一定的空間，可容2手指經(jīng)過(guò)即可[5],過(guò)緊會(huì)使患者有壓抑感，影響睡眠，過(guò)松導(dǎo)致氣流外漏，影響治療效果。面罩管道的接口銜接嚴(yán)密、牢固，避免管道壓迫或折疊,并保證呼吸機(jī)出氣閥通暢，以防影響通氣和壓力滴定的結(jié)果。本組6例患者頭帶固定過(guò)緊，5例患者有漏氣現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)調(diào)整后，患者表示滿意。

2.4 呼吸機(jī)參數(shù)及壓力設(shè)置 設(shè)定合適的壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。當(dāng)設(shè)定的壓力過(guò)高時(shí)，可使患者感覺憋悶不適而終止治療，且可造成肺臟的氣壓傷；而設(shè)定的壓力值過(guò)低，不但不能完全消除呼吸暫停，還會(huì)引起嚴(yán)重呼吸暫停。設(shè)定通氣模式為S/T模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及進(jìn)行壓力滴定，吸氣相壓力(IPAP)一般從4～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，待患者適應(yīng)后逐漸調(diào)高壓力，每次調(diào)節(jié)1～2 cmH2O，根據(jù)患者耐受力及血氧飽和度，調(diào)至最佳壓力指數(shù)，一般為16～18 cmH2O，最高22 cmH2O；呼氣相壓力(EPAP)開始為0～3 cmH2O，一般為3 cmH2O,最大為4 cmH2O；頻率(f)調(diào)到12～16/min。調(diào)節(jié)壓力時(shí)根據(jù)患者自主呼吸調(diào)節(jié)起始?jí)毫Γ瑖诨颊唛]眼、放松、平靜呼吸，不要張口，依據(jù)壓力滴定結(jié)果從低水平逐漸遞增,直到設(shè)定的壓力使患者鼾聲、呼吸暫停和低通氣狀態(tài)消失,患者舒適和SaO2達(dá)90%以上為止。本組60例患者壓力設(shè)置合理，未發(fā)生因壓力調(diào)設(shè)不佳引發(fā)的不良反應(yīng)。

2.5 密切觀察病情 患者睡眠時(shí)由于體位的改變，常導(dǎo)致鼻面罩漏氣，降低實(shí)際通氣壓力，影響治療效果。護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察患者意識(shí)、呼吸節(jié)律及深淺度、脈搏、心率等生命體征及SaO2、皮膚顏色和尿量的變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)憋喘、呼吸暫停、嘔吐、血壓波動(dòng)較大、嚴(yán)重心律失常、心絞痛及心肌梗死等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，注意各個(gè)通氣管道銜接是否緊密，有無(wú)松動(dòng)及脫落，發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)故障及時(shí)排除或更換[6]。本組60例患者治療過(guò)程生命體征平穩(wěn)，SaO2維持在90%以上。

2.6 BiPAP治療相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 胃腸脹氣 通氣期間由于氣道壓力較高，食管括約肌張力下降，或人機(jī)不同步時(shí)，如果患者張口吸氣就會(huì)使部分氣體進(jìn)入消化道而引起腹脹。教會(huì)患者正確的呼吸方式，避免張口呼吸；吸氣時(shí)閉嘴用鼻吸氣，減少吞咽動(dòng)作；進(jìn)食易消化的半流或軟食，不宜過(guò)飽，宜在餐后30～60 min后使用呼吸機(jī)；必要時(shí)予胃腸減壓。本組13例出現(xiàn)胃腸脹氣，12例患者及時(shí)教會(huì)其閉口用鼻呼吸， 1例通過(guò)留置胃腸減壓管后好轉(zhuǎn)。

2.6.2 吸入性肺炎和窒息 多由胃腸脹氣引起惡心、嘔吐或口咽部分泌物誤吸造成。避免飽餐后使用呼吸機(jī)，適當(dāng)取頭高位或半臥位，遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥，床旁備好負(fù)壓吸引器和氣管插管用物，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。

2.6.3 其他 BiPAP治療還可發(fā)生鼻面部壓瘡、皮膚變態(tài)反應(yīng)、鼻黏膜干燥充血、球結(jié)膜炎等。選擇合適的鼻面罩，佩戴時(shí)注意松緊度和佩戴時(shí)間，對(duì)于面部特別消瘦、皮膚敏感的患者，可在面罩內(nèi)層墊一3M水膠體敷料或德濕可敷料，預(yù)防壓瘡和皮膚破損；鼻罩上方漏氣會(huì)刺激雙眼引起球結(jié)膜充血，可在額部墊海綿墊或在鼻梁和鼻翼的兩側(cè)放置三角形泡沫墊，如出現(xiàn)結(jié)膜炎可用抗生素眼藥水滴眼；使用加溫濕化裝置加溫濕化氣道，以防止長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)鼻腔通氣而導(dǎo)致鼻黏膜干燥及充血，注意觀察濕化罐中蒸餾水的量，過(guò)多導(dǎo)致管道積水，過(guò)少水分易蒸干失去濕化作用[7]。本組3例特別消瘦患者在BiPAP通氣治療前給予鼻面部用3M水膠體敷料襯墊，無(wú)壓瘡和皮膚破損；未發(fā)生鼻黏膜充血、結(jié)膜炎。

3 小 結(jié)

使用BiPAP治療CHF合并OSAHS的護(hù)理重點(diǎn)為做好患者心理疏導(dǎo)，教會(huì)患者正確呼吸，選擇合適的鼻面罩，設(shè)置合適的壓力，密切觀察病情并加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，能夠改善患者的心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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