李立峰,周悠燕

(舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院，浙江舟山 316100)

姑息護(hù)理是隨著臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的，對(duì)象是無(wú)法治愈的患者，通過(guò)采取積極的整體護(hù)理，控制疼痛和其他癥狀，處理心理、社會(huì)、精神等方面的問(wèn)題，達(dá)到姑息護(hù)理的目標(biāo)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前肝癌的死亡率為20.37/10萬(wàn)，在惡性腫瘤死亡順位中占第二位[2]。姑息護(hù)理可使肝癌晚期患者腹脹、疼痛、發(fā)熱、肝性腦病等軀體不適得到控制，恐懼絕望等不良心理得到疏導(dǎo)，從而提高生活質(zhì)量。2010年1月至2013年9月，本院感染性疾病科收治76例肝癌晚期患者，現(xiàn)將姑息護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組76例，男55例，女21例；年齡39～75歲，平均年齡55歲；其中20例在上級(jí)醫(yī)院行肝癌手術(shù)切除術(shù)，56例在上級(jí)醫(yī)院行肝動(dòng)脈灌注化療和栓塞治療；根據(jù)肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，均屬Ⅲb期，全部病例符合晚期肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院時(shí)間5～143 d，住院期間發(fā)生疼痛53例、腹脹70例、肝性腦病15例、發(fā)熱31例、壓瘡2例。最終74例癥狀緩解出院，2例死亡。

2 姑息護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 肝癌患者往往出現(xiàn)否認(rèn)、憤怒、憂傷、接受幾個(gè)心理反應(yīng)階段。不知曉病情的患者多表現(xiàn)為多疑、愛(ài)問(wèn)，焦慮和恐懼心理并存；而知曉病情的患者，常表現(xiàn)為憤怒或逃避現(xiàn)實(shí)，部分會(huì)有過(guò)激心理反應(yīng)，出現(xiàn)絕望甚至自殺的行為。因此，晚期肝癌患者一入院，醫(yī)護(hù)人員就與家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，了解患者對(duì)疾病的知曉程度及心理狀態(tài)，并做好交班。對(duì)知曉病情的患者，介紹肝癌治療進(jìn)展信息，提高治療信心，發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，穩(wěn)定患者的情緒；對(duì)心理障礙嚴(yán)重者邀請(qǐng)心理醫(yī)生介入，對(duì)極度絕望而可能發(fā)生危險(xiǎn)的患者加強(qiáng)監(jiān)控，盡快與家屬溝通，避免意外發(fā)生。對(duì)不知曉病情的患者，醫(yī)護(hù)人員和家屬密切配合，在采取保護(hù)性醫(yī)療措施的同時(shí)，根據(jù)患者性格采取不同的心理護(hù)理措施。性格外向，外傾性較明顯，易產(chǎn)生急躁、消極情緒，在護(hù)理中講解情緒穩(wěn)定與健康恢復(fù)的關(guān)系，耐心交談，多溝通交流，幫助患者保持樂(lè)觀態(tài)度；性格孤獨(dú)內(nèi)向，內(nèi)傾性較明顯，情緒焦慮、抑郁，對(duì)疾病痛苦的耐受性差，要耐心傾聽(tīng)患者的主訴，言語(yǔ)謹(jǐn)慎、真誠(chéng)，不暗示，同時(shí)表現(xiàn)出同情心、理解、包容，對(duì)患者所提問(wèn)題逐一解答，任其合理疏泄心中的煩惱，得到心理上的滿足。本組36例知曉自己所患的疾病情況，其中1例出現(xiàn)輕生念頭被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后情緒轉(zhuǎn)平穩(wěn)，35例通過(guò)心理支持，敏感、焦慮、恐懼心理減輕；40例認(rèn)為自己患肝硬化或其他肝臟疾病，其中11例性格偏向開朗，29例性格偏向孤獨(dú)內(nèi)向，通過(guò)個(gè)性化護(hù)理及與家屬的良好配合，不良情緒均得到不同程度的宣泄。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 腹脹 晚期肝癌由于肝功能進(jìn)行性減退、門靜脈高壓致大量腹水，引起腹脹[2]。安置患者平臥位，有利于增加肝腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率；大量腹水者可取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)；避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如用力排便，劇烈咳嗽等；限制水鈉的攝入，使用利尿劑時(shí)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度以每天體重減輕不超過(guò)0.5 kg為宜；必要時(shí)腹腔穿刺放腹水。本組70例腹脹患者均有腹水，經(jīng)過(guò)上述處理，60例腹脹緩解，10例仍有腹脹癥狀。

2.2.2 肝性腦病 常為肝癌終末期的并發(fā)癥，約1/3因此死亡[2]。預(yù)防措施包括：去除和避免誘發(fā)因素，避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，避免快速利尿和大量放腹水；防止感染，保持排便通暢，防止便秘，積極預(yù)防和控制消化道出血。一旦發(fā)生肝性腦病，首日禁食蛋白質(zhì)，給予葡萄糖補(bǔ)充能量，昏迷者予鼻飼，以后每3～5 d增加10 g蛋白質(zhì)，但在短期內(nèi)不超過(guò)40～50 g/d，以植物蛋白為主；對(duì)煩躁患者注意保護(hù)，可加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止墜床及撞傷等意外；昏迷患者安置仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理；應(yīng)用精氨酸時(shí)速度不宜過(guò)快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等，應(yīng)用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時(shí)注意鉀鈉濃度。本組15例肝性腦病患者，13例經(jīng)處理后意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，2例死亡。

2.2.3 疼痛 肝區(qū)痛與腫瘤生長(zhǎng)迅速、肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)[2]。

2.2.3.1 評(píng)估疼痛 評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)、部位、伴隨癥狀等。本科采用數(shù)字評(píng)分法[3]進(jìn)行疼痛評(píng)分，護(hù)士均配備疼痛尺，疼痛尺標(biāo)上0～10數(shù)字，0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，根據(jù)患者主訴評(píng)估疼痛程度。本組患者入院時(shí)數(shù)字法評(píng)分為3～9分53例，其中輕度疼痛15例、中及重度疼痛38例。

2.2.3.2 藥物鎮(zhèn)痛 根據(jù)疼痛程度選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，使患者夜間能無(wú)痛睡眠，白天生活活動(dòng)不痛。護(hù)士將鎮(zhèn)痛藥物療效、不良反應(yīng)及評(píng)估方法等知識(shí)告知患者及家屬，便其主動(dòng)報(bào)告不適癥狀，觀察藥物不良反應(yīng)。阿片類藥物最常見(jiàn)的副作用為便秘、惡心、嘔吐，有時(shí)還可見(jiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和嗜睡、急性中毒、呼吸抑制、身體依賴和耐藥性[4]。本組15例輕度疼痛使用非阿片類(如吲哚美辛)止痛劑，38例中重度疼痛用阿片類止痛(硫酸嗎啡控釋片、杜冷丁針劑)，依據(jù)疼痛緩解標(biāo)準(zhǔn)[5]，疼痛完全緩解15例、部分緩解30例、輕微緩解8例; 用藥后發(fā)生惡心嘔吐15例，對(duì)癥處理2 d后緩解。

2.2.3.3 非藥物干預(yù) 教會(huì)患者一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如作呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)音樂(lè)，與病友交談等，有利于緩解疼痛。保持環(huán)境安靜舒適，減少對(duì)患者的不良刺激和心理壓力。

2.2.4 發(fā)熱 發(fā)熱是肝癌常見(jiàn)的癥狀之一。體溫37.5～38.5℃者予物理降溫，如溫水擦浴等； >38.5℃遵醫(yī)囑口服布諾芬混懸液，繼發(fā)感染者同時(shí)予抗生素治療。本組31例患者體溫37.5～39.3℃，繼發(fā)肺部感染3例，經(jīng)對(duì)癥處理，均在3 h內(nèi)體溫降至37.0℃，沒(méi)有發(fā)生虛脫病例。

2.3 做好壓瘡防護(hù) 采用Brand壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表[3]進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≤18分加強(qiáng)科室內(nèi)監(jiān)控、<12分向護(hù)理部申報(bào)難免壓瘡?？剖覂?nèi)監(jiān)控措施是給予臥氣墊床，保持床單位清潔、干燥，2 h翻身1次，骨突處予減壓貼保護(hù)，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。本組患者入院時(shí)壓瘡評(píng)分12～18分30例，<12分36例；發(fā)生難免壓瘡2例，予康慧爾潰瘍貼治療，1例1周后治愈，1例因疾病原因死亡。

2.4 發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用 癌癥的康復(fù)離不開家屬的支持與幫助，家屬對(duì)患者的支持、關(guān)心、鼓勵(lì)，可使患者感受親情，精神上得到安慰[6]。所以在為患者進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，要求家屬參與，并提供信息交流平臺(tái)，如提供癌癥科普、抗癌故事、心理抗癌、飲食抗癌等內(nèi)容；幫助家屬結(jié)交更多朋友，定期召開工休座談會(huì)，了解更多癌癥康復(fù)信息，通過(guò)家屬的支持和鼓勵(lì)，幫助患者主動(dòng)、積極地配合治療。

3 小 結(jié)

晚期肝癌患者姑息護(hù)理的重點(diǎn)包括做好患者個(gè)性化心理疏導(dǎo)，做好腹脹、肝性腦病、發(fā)熱、疼痛等護(hù)理，減輕軀體痛苦，重視壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防，充分發(fā)揮家庭支持作用，以提高患者臨終階段的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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