章芳芳，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

隨著實(shí)證科學(xué)概念的不斷推進(jìn),在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已有使用客觀證據(jù)取代個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)的趨勢(shì)。評(píng)價(jià)教學(xué)是否確有效益,必須講求證據(jù)。因此,具有高信效度、客觀全面的評(píng)價(jià)方法在醫(yī)學(xué)教育研究中就顯得尤為重要。目前護(hù)理臨床教學(xué)領(lǐng)域?qū)τ诮虒W(xué)效果的評(píng)價(jià)大多只局限于理論和操作考核，方法單一，也尚未形成完整連貫的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。本文就國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的醫(yī)學(xué)教育主要評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜述，為建立護(hù)理臨床教學(xué)評(píng)價(jià)體系提供依據(jù)。

1 評(píng)價(jià)的概述

1.1 評(píng)價(jià)的定義 評(píng)價(jià)是指通過(guò)觀察、表現(xiàn)與專題評(píng)定或紙筆測(cè)驗(yàn)從而獲得學(xué)生的學(xué)習(xí)信息，并對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展予以價(jià)值判斷。評(píng)價(jià)具有導(dǎo)向與激勵(lì)、反饋與交流、檢查與監(jiān)控、鑒定與選拔的作用[1]。

1.2 評(píng)價(jià)的類型

1.2.1 按評(píng)價(jià)功能分類 按評(píng)價(jià)的功能[1]可分為形成性評(píng)價(jià)(formative evaluation)和總結(jié)性評(píng)價(jià)(summative evaluation)。形成性評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)學(xué)生在教學(xué)前和教學(xué)過(guò)程中知道了什么、能做什么，持續(xù)性的形成性評(píng)價(jià)能幫助確定學(xué)生當(dāng)前擁有的關(guān)于某個(gè)主題的知識(shí)和信念?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)是在教學(xué)之后實(shí)施，用來(lái)確定學(xué)生是否掌握了某一課程的內(nèi)容，應(yīng)該給學(xué)生怎樣的最終成績(jī)，哪些學(xué)生可以進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)。

1.2.2 按評(píng)價(jià)形式分類 按評(píng)價(jià)的形式[2]可分為紙筆測(cè)驗(yàn)和表現(xiàn)性評(píng)價(jià)(performance evaluation)。紙筆測(cè)驗(yàn)是指書面形式的測(cè)驗(yàn)，主要側(cè)重于評(píng)定學(xué)生科學(xué)知識(shí)方面學(xué)習(xí)成就高低或在認(rèn)知能力方面發(fā)展強(qiáng)弱的一種評(píng)價(jià)方式。表現(xiàn)性評(píng)價(jià)是請(qǐng)具有相當(dāng)評(píng)價(jià)專業(yè)素養(yǎng)的教師，編擬與學(xué)習(xí)情境頗類似的模擬測(cè)驗(yàn)，然后讓學(xué)生表現(xiàn)所知所能的學(xué)習(xí)結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)方法的選擇 好的評(píng)價(jià)方法應(yīng)該具備RSVP特性，即信度(reliability)、標(biāo)準(zhǔn)化(standardization)、效度(validity)和實(shí)用性(practicality)[1]。每種評(píng)價(jià)方法都有其長(zhǎng)處與短處，應(yīng)依據(jù)評(píng)估內(nèi)容做針對(duì)性的選擇[3]，并將不同方法加以排列組合來(lái)評(píng)估不同的能力指標(biāo),同時(shí)考慮其信度、效度、對(duì)于未來(lái)學(xué)習(xí)與工作的幫助、參與者的接受程度以及成本等因素[4]。

2 臨床教學(xué)評(píng)價(jià)方法

2.1 紙筆測(cè)驗(yàn) 多重選擇題(multiple choice questions,MCQs)是最常見(jiàn)的紙筆測(cè)驗(yàn)形式，其最大的優(yōu)點(diǎn)是客觀公平,可使用計(jì)算機(jī)批改，基于這一特點(diǎn)也常被用于總結(jié)性評(píng)價(jià)，例如資格、執(zhí)照考試等。其他形式的紙筆測(cè)驗(yàn)，包括簡(jiǎn)答題(short answer)或結(jié)構(gòu)式申論題(structured essays)等,不僅可測(cè)試內(nèi)容知識(shí)，同時(shí)可測(cè)試知識(shí)的整合以及問(wèn)題解決技巧等，但這些題目的可信度低、成本高、給分主觀、無(wú)法公平,故不適用于大型的資格考試，但可用于形成性評(píng)價(jià)[5]。雖然紙筆測(cè)驗(yàn)?zāi)軠y(cè)量認(rèn)知領(lǐng)域的學(xué)習(xí)結(jié)果，但在技能、態(tài)度領(lǐng)域則有其先天限制[2]。

2.2 表現(xiàn)性評(píng)價(jià) 表現(xiàn)性評(píng)價(jià)具有強(qiáng)調(diào)實(shí)際生活的表現(xiàn)、著重較高層次思考與解決問(wèn)題技巧、允許評(píng)價(jià)時(shí)間彈性化、促進(jìn)學(xué)生自我決定與負(fù)責(zé)、兼顧評(píng)價(jià)的結(jié)果與過(guò)程等特質(zhì)[2]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)紙筆測(cè)驗(yàn)存在的局限與不足。其形式多元，在醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)中常用的有迷你臨床演練(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)、操作技能直接觀察(direct observation of procedural skills，DOPS)、個(gè)案為基礎(chǔ)的討論(case based discussion,CbD)、多源反饋評(píng)價(jià)(multi-source feedback，MSF)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)等。

2.2.1 基于工作場(chǎng)所的評(píng)估模式(workplace based assessment,WPBA) WPBA是一種以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)住院醫(yī)師實(shí)際執(zhí)業(yè)能力的評(píng)估模式[6]，由多種評(píng)價(jià)方法組成。

2.2.1.1 Mini-CEX Mini-CEX由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine,ABIM)Norcini等人設(shè)計(jì)[7]，主要用于對(duì)住院醫(yī)師的臨床技巧評(píng)估。評(píng)估時(shí)間由住院醫(yī)師和臨床教師兩人預(yù)先約定，評(píng)估時(shí)在門診、急診或住院病房指定1例患者，教師觀察住院醫(yī)師對(duì)患者的診療工作，評(píng)估醫(yī)療面談、人文關(guān)懷、咨詢技巧、理學(xué)檢查、臨床判斷、組織技巧與效能，根據(jù)評(píng)定量表進(jìn)行打分，并對(duì)其表現(xiàn)及時(shí)做出反饋和指導(dǎo)[8]。這種評(píng)估法的特點(diǎn)是能有效評(píng)估臨床技能并能立即給予反饋[9，10]。

2.2.1.2 DOPS DOPS由英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Royal College of Physicians，RCP)設(shè)計(jì)，主要用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能。DOPS由住院醫(yī)師自己選擇評(píng)估時(shí)間、內(nèi)容及考官。評(píng)估時(shí)，臨床教師直接觀察住院醫(yī)師在患者身上執(zhí)行1～2種臨床技術(shù)操作，在評(píng)定量表上打分并給予即時(shí)反饋[7]。

2.2.1.3 CbD CbD由英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健系統(tǒng)下屬的醫(yī)療評(píng)估和培訓(xùn)所設(shè)計(jì)，主要評(píng)估住院醫(yī)師的臨床推理與決策能力。個(gè)案為住院醫(yī)師照顧過(guò)的實(shí)際病例，考官由有經(jīng)驗(yàn)并受過(guò)專門訓(xùn)練的臨床教師擔(dān)任。每次評(píng)估由住院醫(yī)師自己挑選病例個(gè)案，并事先將病例資料送交考官，使考官熟悉個(gè)案情況。評(píng)估時(shí)，考官首先結(jié)合病例與住院醫(yī)師作結(jié)構(gòu)式的討論，內(nèi)容涉及診斷、治療、醫(yī)學(xué)倫理及法律等領(lǐng)域，然后考官根據(jù)討論結(jié)果在評(píng)定量表上打分，并立即給予反饋[8]。

2.2.1.4 MSF MSF又稱360°反饋評(píng)價(jià)(360-degree feedback assessment)，主要是讓和住院醫(yī)師常常接觸但背景不同的人從多角度評(píng)估其表現(xiàn),內(nèi)容涵蓋臨床照顧、醫(yī)療專業(yè)、教學(xué)與訓(xùn)練、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等被英國(guó)總醫(yī)學(xué)會(huì)(general medical council,GMC)認(rèn)定為優(yōu)秀醫(yī)療實(shí)踐(good medical practice)[11]的各個(gè)領(lǐng)域。評(píng)估者由住院醫(yī)師自己提名，包括臨床教師、護(hù)理及其他醫(yī)療相關(guān)人員等，同時(shí)也要求住院醫(yī)師依據(jù)表格進(jìn)行自我評(píng)估。MSF評(píng)估是比較綜合的，可以獲得住院醫(yī)師更豐富而深入的信息，除了知識(shí)與技能外，還可了解其工作習(xí)性、團(tuán)隊(duì)精神、人際關(guān)系等[12]。MSF的缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在同行評(píng)估的保密性和自我評(píng)估的偏差性[13]。

2.2.2 基于模擬操作的評(píng)估模式 模擬操作在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用導(dǎo)因于醫(yī)學(xué)生面對(duì)患者理學(xué)檢查或溝通技巧方面的不足可能導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。一個(gè)好的模擬操作通常包括以下特質(zhì)：培養(yǎng)操作中關(guān)鍵步驟的能力,高度擬實(shí)境性,對(duì)于可能情境的涵蓋性,以及在操作中提供適當(dāng)?shù)幕仞乕14]。在醫(yī)學(xué)模擬教育評(píng)估中常用的方法有以下幾種。

2.2.2.1 OSCE OSCE是由英國(guó)Dundee大學(xué)的Ross等[15]于1975年提出的，是一種集測(cè)試、評(píng)估和反饋于一體的臨床培訓(xùn)方法，也是一種客觀、有序、有組織的考核框架。不同醫(yī)學(xué)院或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱和測(cè)試需求培訓(xùn)健康人作為標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)[16]，并設(shè)計(jì)模擬臨床場(chǎng)景，讓考生通過(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站來(lái)考察詢問(wèn)病史、體格檢查、與患者交流、信息收集、假設(shè)建立、數(shù)據(jù)解釋及職業(yè)態(tài)度等。由觀察者或SP對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià),并即時(shí)對(duì)考生作出反饋,達(dá)到通過(guò)考試提高的目的[17]。OSCE因使用評(píng)定量表和多站評(píng)估使評(píng)分的客觀性大大增強(qiáng)，適合用于課程后的總結(jié)性評(píng)價(jià)。效度上OSCE高于筆紙測(cè)驗(yàn),但與WPBA相比又略遜一籌，信度上低于紙筆測(cè)驗(yàn)但高于WPBA(因?yàn)榛颊吲c模具計(jì)算機(jī)為標(biāo)準(zhǔn)化情境)[18]；缺點(diǎn)是成本很高且耗時(shí)，實(shí)施一次正規(guī) OSCE 所耗費(fèi)的人力及財(cái)力相當(dāng)可觀，并非是可以經(jīng)常采用的方法[19]。

2.2.2.2 基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的練習(xí)和考查(standardized patient experiences/exam，SPE/Xs) SPE/Xs既可用于醫(yī)學(xué)生平時(shí)的練習(xí)、評(píng)估及反饋,也可用于醫(yī)學(xué)生臨床技能的考查,解決醫(yī)師缺乏、患者缺乏及無(wú)法系統(tǒng)評(píng)估及反饋的問(wèn)題[20]。SPE/Xs的缺點(diǎn)在于SP畢竟不是真實(shí)患者，不具有明確的陽(yáng)性體征,在對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床診療能力的考查上存在一定的局限。

2.2.2.3 基于仿真器的練習(xí)和考查 目前仿真器最普及的應(yīng)用是模擬假人，如歐美醫(yī)學(xué)院或教學(xué)中心廣泛使用的SIMMAN,可訓(xùn)練學(xué)生作循環(huán)呼吸的理學(xué)評(píng)估基本臨床技巧(氣管插管,中心或周圍靜脈導(dǎo)管置入),以及訓(xùn)練醫(yī)療人員(急診,加護(hù)病房或手術(shù)室)面對(duì)緊急狀況的團(tuán)隊(duì)合作等[21，22]。在成本效益評(píng)估方面,過(guò)去文獻(xiàn)研究顯示[23],仿真假人在訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)合作方面具有很高的效益,但對(duì)于臨床理學(xué)檢查及技巧訓(xùn)練而言則投資報(bào)酬率低。因此,這種模擬假人目前僅應(yīng)用于OSCE及畢業(yè)后?？漆t(yī)師培養(yǎng)或繼續(xù)教育訓(xùn)練(CME)等方面[24，25]。

3 結(jié) 語(yǔ)

未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)應(yīng)導(dǎo)向多時(shí)段、多工具、多教師的多元化評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)本身的概念包含了不同的時(shí)機(jī)(課前、課中與課后)、不同的目的(形成性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià))、不同的形式(紙筆測(cè)驗(yàn)和表現(xiàn)性評(píng)價(jià))[5]。可靠的評(píng)價(jià)應(yīng)該同教學(xué)緊密相連，既反映教學(xué)目標(biāo)也指導(dǎo)教學(xué)策略，近來(lái)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)已有微妙的轉(zhuǎn)變,由過(guò)去“我們想要產(chǎn)生什么樣的醫(yī)師”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔覀兘o予患者什么樣的服務(wù)”，這就是一種以顧客為中心的客制化概念。所以在教學(xué)中，如果牽涉實(shí)際患者、SP，甚至是一些小組或病房學(xué)習(xí)過(guò)程中的同行,都應(yīng)注意他們的評(píng)估意見(jiàn)(同行是屬于組織理論中的“內(nèi)部顧客”概念)。因此未來(lái)的教學(xué)評(píng)價(jià)不能只從師長(zhǎng)或單方知識(shí)的觀點(diǎn)來(lái)看學(xué)生表現(xiàn),還需注意病患關(guān)切的照護(hù)質(zhì)量，以及同行的評(píng)價(jià)，即360°全方位評(píng)價(jià)。

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