鄭燕青，費(fèi)玉琴

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

竇性心動(dòng)過緩指成人的心率低于60次／min，常同時(shí)伴隨竇性心律不齊［1］。合并竇性心動(dòng)過緩患者行婦科手術(shù)，常因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致或加重心律失常，甚至引起心臟驟停，危及生命。安裝臨時(shí)起搏器已成為治療心臟傳導(dǎo)功能障礙的有效措施［2］。竇性心動(dòng)過緩患者婦科手術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器可以有效預(yù)防術(shù)中心臟停搏、阿-斯綜合征、嚴(yán)重致命性心律失常等的發(fā)生，提高患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和安全性［3］。2008年1月至2012年9月，本院婦科收治11例婦科疾病合并竇性心動(dòng)過緩患者，于術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器，均順利完成手術(shù)，痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，年齡41～68歲，平均年齡54.5歲；子宮肌瘤6例，子宮腺肌癥2例，子宮脫垂3例；術(shù)前常規(guī)心電圖檢查及動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過緩，心率40～58次／min，行阿托品試驗(yàn)為陽性。均于術(shù)前在局麻下穿刺鎖骨下靜脈成功安裝臨時(shí)起搏器后行婦科手術(shù)，進(jìn)腹子宮全切加雙附件切除術(shù)6例，陰式子宮全切術(shù)3例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例。

1.2 起搏器安裝 安裝單腔心室同步型起搏器（VV1）。手術(shù)當(dāng)天將患者送入導(dǎo)管室，平臥，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法穿刺鎖骨下靜脈，置入6F鞘，經(jīng)鞘管送入臨時(shí)起搏導(dǎo)管至右心室，調(diào)整起搏器感知靈敏度至2mV、起搏電壓4.0V，根據(jù)患者情況設(shè)置起搏心率。起搏器安裝成功后，將體外脈沖發(fā)生器固定在患者上臂，平車送入手術(shù)室行婦科手術(shù)。

1.3 結(jié)果 1例術(shù)后1h發(fā)生起搏器穿刺點(diǎn)滲血，予壓迫4h后無出血；11例均在術(shù)后24h取出臨時(shí)起搏導(dǎo)管，未發(fā)生與起搏器相關(guān)的并發(fā)癥；患者恢復(fù)良好，于術(shù)后5～10d出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理能夠顯著改善患者術(shù)前、術(shù)后的焦慮狀態(tài)［4］。患者入院檢查后得知必須安裝臨時(shí)起搏器才能手術(shù)，存在恐懼和緊張心理。根據(jù)患者的文化程度以及對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解的程度講解安裝起搏器的重要性、手術(shù)操作方法、何時(shí)拔除起搏導(dǎo)管等，使其對(duì)安裝起搏器及手術(shù)有一定的了解，消除緊張心理。11例患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后均理解并積極配合手術(shù)。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 患者入院后每日用復(fù)合碘消毒液進(jìn)行陰道上藥，做好陰道準(zhǔn)備。充分評(píng)估皮膚情況，避免炎癥、破損，術(shù)前1d做好會(huì)陰、下腹部的備皮及皮膚清潔工作，口服恒康正清3盒清潔腸道，術(shù)前禁食8h、禁飲6h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、血壓、心率、心律、脈搏氧飽和度（SpO2）等變化，詢問患者有無胸悶、氣促、頭暈、乏力等不適，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟穿孔、導(dǎo)管移位、栓塞、感染、惡性心律失常等并發(fā)癥；關(guān)注心電圖波形，注意心率是否與起搏設(shè)置心率相符，正確識(shí)別心律競爭［5］，如發(fā)現(xiàn)患者的心率低于設(shè)置的起搏心率，應(yīng)提高警惕，查看起搏器的電池電量、導(dǎo)管位置，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備；因惡心、嘔吐及用力咳嗽等均可引起起搏電極脫位，密切觀察有無起搏器失靈或電極脫位情況。本組11例患者臨時(shí)起搏功能良好，未發(fā)生異常情況，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 臨時(shí)起搏器的護(hù)理 術(shù)后回病房即刻觀察起搏導(dǎo)管穿刺部位有無滲血、導(dǎo)管有無曲折及導(dǎo)管接頭固定情況，防止導(dǎo)管移位、脫出［6］，了解起搏器的參數(shù)設(shè)置，包括起搏頻率、輸出電壓、感知敏感度；患者絕對(duì)臥床休息，限制術(shù)側(cè)上肢肢體過度伸展，每班查看起搏器的電池電量，詳細(xì)記錄起搏器外露導(dǎo)管的刻度；告知患者及家屬臨時(shí)起搏器使用期間，不在床邊用手機(jī)，避免干擾起搏器信息；床旁備急救物品，防起搏器失靈或電極脫位意外；生命體征平穩(wěn)24h后停用起搏器，在無菌操作下拔除起搏導(dǎo)管，用無菌紗布覆蓋，按壓20～30min，觀察有無胸悶、胸痛等不適。本組1例發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，立即更換敷料壓迫4h后無出血，24h后拔除起搏導(dǎo)管，其余10例均在24h后拔除起搏導(dǎo)管，拔管后監(jiān)測24h生命體征平穩(wěn)停用心電監(jiān)護(hù)。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 因術(shù)中氣管插管，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)喉癢、咳嗽、咳痰，告知患者避免過度用力咳嗽，以防臨時(shí)起搏器電極脫位；術(shù)后常規(guī)吸氧，氧流量3L／min；指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽時(shí)，用雙手按壓腹部，減少腹部張力，減輕切口疼痛；對(duì)痰液黏稠不易排出者，協(xié)助拍背的同時(shí)，予等滲鹽水2ml＋普米克令舒2mg霧化吸入，濕化氣道，使痰液稀釋，利于咳出。本組4例出現(xiàn)喉癢、輕度咳嗽，咳少量白色黏液痰，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生臨時(shí)心臟起搏器電極脫位情況。

2.2.4 疼痛護(hù)理 婦科手術(shù)后腹部切口疼痛可誘發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速等并發(fā)癥，且疼痛造成患者害怕咳嗽、深呼吸，同時(shí)術(shù)后患者活動(dòng)受一定限制，易引起肺部感染并發(fā)癥，因此，需及時(shí)緩解患者疼痛。本組患者術(shù)后給予靜脈止痛泵止痛，減輕了患者疼痛不適感。

2.2.5 引流管護(hù)理 婦科手術(shù)后使用腹腔引流及留置導(dǎo)尿，妥善固定腹腔引流管和導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止導(dǎo)管扭曲、脫出、阻塞，引流袋位置低于置管水平，定時(shí)傾倒引流液；術(shù)后6h重點(diǎn)觀察腹腔引流液的色和量，便于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，若術(shù)后1h有200ml血性液體引出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，腹腔引流管定時(shí)擠壓，在無引流液引出后24h拔除；留置導(dǎo)尿管期間做好會(huì)陰護(hù)理，每日2次，術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管。本組11例患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.2.6 陰道殘端護(hù)理 陰道殘端感染是婦科手術(shù)后常見的并發(fā)癥。注意觀察陰道流血、流液情況，陰道有淡血性液體或淡黃色分泌物溢出時(shí)，協(xié)助患者取半臥位，用0.5%碘伏消毒外陰，窺開陰道，先用0.9%氯化鈉液將陰道內(nèi)分泌物沖洗干凈，再用0.5%甲硝唑沖洗，上引流條，引出陰道分泌物，每日沖洗兩次，同時(shí)合理使用抗生素。本組未發(fā)生陰道殘端感染。

3 小 結(jié)

竇性心動(dòng)過緩患者的心臟代償功能減退，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差，術(shù)前先安裝臨時(shí)起搏器，利于安全度過麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好患者心理護(hù)理，消除患者顧慮，做好安裝臨時(shí)起搏器及手術(shù)的準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察病情，加強(qiáng)起搏器使用的護(hù)理和宣教，做好呼吸道護(hù)理、疼痛護(hù)理及腹腔引流管、導(dǎo)尿管的護(hù)理，重視陰道殘端護(hù)理，避免發(fā)生感染，以利于疾病康復(fù)。

［1］王穎航，趙世慶.竇性心動(dòng)過緩的臨床研究概況［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，6（4）：443.

［2］左玉蘭，席鴻霞.入住CCU患者的心理狀態(tài)分析及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（16）：86-87.

［3］鄭西亞，王元林，張放香.非心臟外科手術(shù)中臨時(shí)起搏器的應(yīng)用觀察［J］.中國心血管病研究雜志，2004，2（6）：463-464.

［4］周愛妹，梅慧紅，帥茨霞.心理干預(yù)在年輕宮頸癌患者根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（3）：229-230.

［5］劉嘉.先天性心臟病患兒術(shù)后使用臨時(shí)起搏器的臨床護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（6）：910-911.

［6］童文淵.臨時(shí)心臟起搏38例護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（11）：1698.