何佩佩，王 薇，張曉輝，殷曉紅，林 君，潘海燕，壽張飛，陳江華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者有效的腎臟替代療法之一［1］，對血流動力學(xué)影響較小，且可以有效保護(hù)殘余腎功能，由于操作簡便、安全有效，患者可以居家治療。胸腹漏是腹膜透析的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～2%［2，3］。因左側(cè)膈肌有心包覆蓋，故膈肌缺損引起的胸腹漏多發(fā)生于右側(cè)［4］。胸腹漏不僅影響腹膜透析患者的透析效果，還會影響患者的心肺功能，甚至危及生命。本文總結(jié)本院近5年腹膜透析合并胸腹漏患者的護(hù)理體會，以提高此類患者的護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2013年2月，本院腎臟病中心行居家腹膜透析并規(guī)律隨訪1月以上的終末期腎臟病患者943例，其中12例并發(fā)胸腹漏，發(fā)生率1.27%。12例患者中男5例、女7例；年齡41～56歲，平均年齡49歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎10例，高血壓病1例，輕鏈沉積病1例；12例腹膜透析前胸部X線攝片顯示無胸腔積液和肺部感染，行腹膜透析1.5～15.5月（平均8.25月）后出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽伴平臥位癥狀加重和腹膜透析后癥狀減輕；體格檢查患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部X線攝片或超聲檢查顯示右側(cè)胸腔積液；胸腔穿刺液為低蛋白高糖濃度的液體，接近腹膜透析液。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 均予吸氧、胸腔引流、利尿等治療。3例因尿量少、水腫明顯改血液透析，1例因血鉀高改血液透析，2例因血肌酐高改血液透析；4例暫停腹膜透析1月后遵醫(yī)囑行非平臥位間歇性小劑量腹膜透析治療（每次腹膜透析液入量為1 000～1 500ml），停止透析期間監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；2例患者直接調(diào)整腹膜透析方案為非平臥位間歇性小劑量腹膜透析治療（每次腹膜透析液入量為1 000～1 500ml）。經(jīng)治療12例患者病情均好轉(zhuǎn)，1例已行同種異體腎移植。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)隨訪 胸腹漏大多發(fā)生于腹膜透析的第1年［2］，因此，居家腹膜透析患者必須加強(qiáng)隨訪。本院居家腹膜透析患者隨訪采取門診和電話隨訪相結(jié)合。門診隨訪每月1次，評估患者的透析方案、超濾量、殘腎功能、容量情況、呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征等。電話隨訪為醫(yī)患雙向聯(lián)系，腹膜透析護(hù)士每半月電話隨訪1次，詢問患者有無不適，患者也可以隨時通過腹膜透析24h熱線聯(lián)系腹膜透析護(hù)士，告知水腫、超濾量減少、胸悶氣急等不適情況，并能及時得到相應(yīng)的處理。本組12例均為居家腹膜透析患者，1例因繼發(fā)心力衰竭急診入院，3例在門診隨訪時發(fā)現(xiàn)胸腹漏，其余8例在電話隨訪時發(fā)現(xiàn)。

2.2 胸腔引流護(hù)理 有證據(jù)認(rèn)為［4］，立即行胸腔穿刺引流放液是迅速改善胸腹漏患者臨床癥狀的重要措施?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，立即報告醫(yī)生行胸腔穿刺。協(xié)助醫(yī)生胸腔放置ARROW管進(jìn)行引流放液，以降低胸內(nèi)壓；收集胸腔引流液，記錄量、色、性狀，并遵醫(yī)囑送實(shí)驗(yàn)室檢查；每班觀察患者生命體征和胸悶氣促有無改善，記錄ARROW管刻度和局部皮膚有無感染，及時更換ARROW管局部敷料［5，6］。本組12例患者住院后均在B超定位下立即行胸腔穿刺引流放液，引流1d后患者胸悶、氣促等癥狀明顯改善，連續(xù)引流2～4d后，影像學(xué)檢查均顯示無胸腔積液。

2.3 停止腹膜透析護(hù)理 腹膜透析并發(fā)胸腹漏的主要病理基礎(chǔ)是患者本身存在先天或后天性膈肌缺陷，加上透析液灌入腹腔后使腹內(nèi)壓增加，從而使透析液由腹腔進(jìn)入胸腔，引起胸腔積液而致病。遵醫(yī)囑暫停腹膜透析1月，期間每周1次用500～1 000ml透析液坐位沖洗腹膜透析導(dǎo)管，以免導(dǎo)管堵塞，沖洗時觀察患者的生命體征、胸悶氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀、引流液的量和顏色，及時記錄；告知患者進(jìn)低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免進(jìn)高鈉食物，如咸菜、罐頭、腌制品等，限制高鉀、高磷食物攝入，24h液體攝入量為前1d尿量再加上500ml；遵醫(yī)囑口服呋塞米40～60mg／d，促進(jìn)液體排出體外，減輕胸腔積液癥狀；嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、電解質(zhì)、腎功能、胃腸道癥狀和有無下肢和顏面水腫，一旦發(fā)現(xiàn)患者惡心嘔吐、水腫明顯、血鉀大于6mmol／L、血肌酐大于788μmol／L等透析指征［7］，遵醫(yī)囑予血液透析或非平臥位間歇性小劑量腹膜透析。本組4例停止透析1月后改行非平臥位間歇性小劑量腹膜透析。

2.4 非平臥位間歇性小劑量腹膜透析護(hù)理 因胸腔與腹腔相通，若按平時灌入2 000ml透析液，會加重胸腔積液或再次出現(xiàn)胸腔積液，因此需減少透析劑量的灌入。每次灌入1 000ml，留腹2h，采取坐位或立位，夜間干腹，同時嚴(yán)密觀察患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，每周行胸部影像學(xué)檢查；1月后患者無呼吸系統(tǒng)癥狀并無胸腔積液，加大腹膜透析液入量為1 500ml，再慢慢過渡至常規(guī)劑量2 000ml。透析治療過程中，密切觀察與記錄患者的24h超濾量、尿量、入液量和體重，當(dāng)患者再次出現(xiàn)超濾量明顯減少或呼吸系統(tǒng)癥狀時，及時報告醫(yī)生，調(diào)整透析方案，以防透析液再次進(jìn)入胸腔；指導(dǎo)患者避免腹內(nèi)壓增加的動作，如提重物、用力排便以及劇烈咳嗽等。

2.5 心理支持 文獻(xiàn)證實(shí)［8-11］，腹膜透析患者因受疾病、長期透析費(fèi)用和透析并發(fā)癥的影響，不同程度存在焦慮、憂郁、沮喪、恐懼，甚至絕望等心理問題，胸腹漏發(fā)生、發(fā)展迅速，胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀的出現(xiàn)及胸腔穿刺操作，均可加重患者的心理問題。腹膜透析護(hù)士主動與患者溝通，向患者介紹胸腔閉式引流的目的、效果及配合事項(xiàng)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合治療；告知患者24h腹膜透析熱線，如有不適及時就診，讓患者樹立足夠的信心繼續(xù)更好地進(jìn)行腹膜透析治療。本組12例均表現(xiàn)出焦慮，1例繼發(fā)心力衰竭的患者表現(xiàn)出明顯的恐懼，1例并發(fā)胸腹漏時透析齡僅1.5月的患者表現(xiàn)出明顯的絕望，經(jīng)心理疏導(dǎo)，患者情緒平穩(wěn)。

2.6 出院指導(dǎo) 12例患者平均住院7～10d，6例改血液透析的患者繼續(xù)門診血液透析治療；2例繼續(xù)行腹膜透析患者告知腹膜透析方案、胸腹漏癥狀和避免再次胸腹漏的知識，告知4例暫停腹膜透析患者每周門診隨訪，復(fù)查殘腎功能、電解質(zhì)和評估容量，若有殘腎功能下降明顯、電解質(zhì)紊亂和容量過多等情況及時干預(yù)。

3 小 結(jié)

胸腹漏是發(fā)生在腹膜透析過程中一種急性的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其為居家腹膜透析，治療不及時可危及生命。因此，加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)胸腹漏，協(xié)助醫(yī)生搶救，并做好胸腔引流護(hù)理；停止腹膜透析期間注意飲食和沖洗腹膜透析管，密切觀察透析指征；循序漸進(jìn)，從小劑量腹膜透析開始逐漸恢復(fù)常規(guī)劑量透析，并做好相應(yīng)護(hù)理；同時做好患者心理疏導(dǎo)，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

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