杜曉燕，勞雅紅，趙 穎

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

肝門部膽管癌發(fā)病隱匿、發(fā)生部位特殊，臨床確診時(shí)多已是中晚期，外科手術(shù)治療難度大。肝門部膽管癌致惡性梗阻性黃疸、膽汁淤積會(huì)引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者威脅生命［1］。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）是一種微創(chuàng)的介入診療技術(shù)，行PTCD并置入金屬內(nèi)支架［2-4］可迅速解除膽道梗阻、消退黃疸、改善肝功能和全身狀況，且具有無需攜帶引流管、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是目前中晚期肝門部膽管癌的主要姑息治療手段之一。2009年7月至2012年12月，本院對(duì)24例肝門部膽管癌患者行PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，均經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為肝門部膽管癌。其中男14例、女10例；年齡42～76歲，中位年齡59歲；臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜不同程度黃染伴瘙癢，尿黃，大便呈白陶土樣，部分患者有腹痛、消瘦等癥狀；生化檢查：血清總膽紅素（283.4±175.4）μmol／L，直接膽紅素（242.5±87.1）μmol／L，間接膽紅素（45.8±12.5）μmol／L，白蛋白（31.7±4.5）g／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（178.1±56.2）U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（332.3±125.6）U／L，肌酐（121.5±67.1）μmol／L，尿素氮（9.33±3.16）mmol／L。

1.2 治療方法 根據(jù)CT檢查結(jié)果，在右腋中線經(jīng)皮肝膽管穿刺、造影，確定PTCD及金屬內(nèi)支架置入位置、進(jìn)針路徑，置PTCD引流管同時(shí)置入金屬內(nèi)支架。

1.3 結(jié)果 治療后并發(fā)膽汁性腹膜炎2例、肝出血1例，予對(duì)癥治療及護(hù)理；隨訪1～28個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月時(shí)血清總膽紅素（63.2±11.8）μmol／L；1～3個(gè)月生存率100%，6個(gè)月生存率91.7%，12個(gè)月生存率50%，最長(zhǎng)2年多。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者病程較長(zhǎng)，對(duì)疾病康復(fù)失去信心，因此護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，縮短護(hù)患距離，向患者介紹PTCD的成功實(shí)例，講明治療的必要性，解釋治療中的注意事項(xiàng)及治療效果，使其樹立信心，以取得患者的理解和配合。本組5例患者因黃疸迅速加重出現(xiàn)腹痛、皮膚及鞏膜黃染伴瘙癢，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，遵醫(yī)囑予止痛劑緩解疼痛，告知治療后癥狀會(huì)緩解，教會(huì)患者放松療法，使患者在較好的心理狀態(tài)下接受治療。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備 治療前行超聲及CT檢查，以確定病變部位、范圍，檢測(cè)血生化、出凝血時(shí)間及凝血酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，做好碘過敏試驗(yàn)，了解有無過敏史；預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭孢唑啉2.0g靜脈滴注2次／d，連用3d；本組24例均有出血傾向，遵醫(yī)囑予維生素K130mg靜脈滴注1次／d，待出血傾向糾正后再行穿刺治療；治療前30min給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 黃疸消退觀察 PTCD及金屬內(nèi)支架置入后，密切觀察患者皮膚、鞏膜黃染消退情況，觀察尿色及大便顏色，監(jiān)測(cè)肝腎功能，觀察PTCD引流液的量、顏色、性狀。23例患者行PTCD及金屬內(nèi)支架置入后1d，皮膚、鞏膜黃染逐漸消退，皮膚瘙癢消失，尿色變淺，治療后第2天大便由白陶土樣轉(zhuǎn)為黃色，1周后復(fù)查血生化，結(jié)果顯示：血清總膽紅素（110.4±45.3）μmol／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（56.3±21.2）U／L，白蛋白（34.2±3.5）g／L，尿素氮（6.45±1.13）μmol／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（89.6±61.4）U／L，肌酐（63.6±26.1）μmol／L；1例患者行PTCD及金屬內(nèi)支架置入后1周，再度發(fā)現(xiàn)大小便顏色改變，皮膚黃染，上腹部不適，黃疸指數(shù)再次升高，肝功能異常，PTCD引流管無引流液或極少，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮膽道內(nèi)支架阻塞的可能，在心電監(jiān)護(hù)下插入十二指腸鏡行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)通過支架網(wǎng)眼超出支架邊緣引起阻塞，在原金屬支架內(nèi)插入另1根金屬內(nèi)支架，恢復(fù)支架通暢。

2.2.2 引流管護(hù)理 PTCD引流管放置后醫(yī)生只用3M透明薄膜固定于胸壁，不用線與皮膚縫合，因此，引流管很容易滑脫，患者回病房后，用寬布膠把引流管妥善固定于胸壁，避免將管道固定在床上，以防患者翻身或活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出；告知患者平臥時(shí)引流管高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置低于腹壁引流口，防止膽汁逆流引起感染；保持引流通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲，經(jīng)常擠壓引流管；定期沖洗引流管，術(shù)后3～5d，用滅滴靈葡萄糖注射液20ml或等滲鹽水20ml＋慶大霉素針16萬U沖洗，每天2次，沖洗時(shí)壓力適當(dāng)，速度不宜快，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀。本組患者術(shù)后24h內(nèi)引流液為300～500ml，恢復(fù)進(jìn)食后每日600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右；2例患者出現(xiàn)躁動(dòng)、不合作現(xiàn)象，除常規(guī)導(dǎo)管固定外，用縫線與皮膚縫合固定引流管，外加腹帶保護(hù)包扎［5］，給患者雙手戴上無指手套懸吊于胸前，使患者雙手不能觸及到引流管，并做好高危管道的標(biāo)識(shí)，向患者及家屬做好宣教；2例患者引流液異常，予對(duì)癥處理。

2.2.3 拔管護(hù)理 拔管前先判斷引流管引流是否通暢，拔管時(shí)考慮引流管竇道是否形成，拔管太早，引流管周圍組織還未形成堅(jiān)固的竇道，拔管后容易發(fā)生膽汁漏［6］。治療后10d，黃疸指數(shù)較術(shù)前下降50%以上，膽道引流液為黃褐色，量少于200ml／d，可試行夾管，夾管3d后患者無不良反應(yīng)，體溫正常、大便顏色正常、黃疸消退，提示膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入膽道，經(jīng)引流管造影證實(shí)支架膨脹良好，引流通暢，即可拔除引流管。本組患者均在2周后拔管，拔管后有2例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，經(jīng)保守治療后癥狀消失。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1 膽汁性腹膜炎 膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染，因此癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀，可以突然發(fā)作，也可緩慢起病，腹部可叩及移動(dòng)性濁音，腹痛部位隨體位改變而變化，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。密切觀察患者意識(shí)、腹痛、生命體征及尿量等變化，遵醫(yī)囑予禁食，給予有效抗生素、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，加強(qiáng)置管處敷料更換，每日清潔、消毒置管口周圍的皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)。本組2例患者并發(fā)膽汁性腹膜炎，表現(xiàn)為中度發(fā)熱，腹肌略緊張，全腹輕壓痛及反跳痛，穿刺處敷料有少量膽汁滲出，予抗炎治療，加強(qiáng)穿刺處敷料更換及保持引流管通暢，經(jīng)保守治療3～5d，腹痛消失，體溫恢復(fù)正常。

2.2.4.2 肝出血 由于經(jīng)肝穿刺過程中，有血管損傷或由于術(shù)后引流管移動(dòng)，致引流管有少量血性液體引出，并有腹痛、腹脹、脈搏細(xì)速、尿量減少等癥狀。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量，密切觀察引流管引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，如引流管引流液顏色為淡血性或鮮紅色，量較多，每小時(shí)250～300ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好剖腹探查的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以備及時(shí)處理。本組1例患者術(shù)后48h內(nèi)引流管引流出血性膽汁，術(shù)后第1天引出血性膽汁約1 100ml，術(shù)后第2天引出1 000ml，心率維持在100～120次／min，血壓85～95／45～55mmHg，患者自訴口渴，尿量每天約600ml，立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)引流管造影顯示引流管側(cè)孔脫出至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，予及時(shí)復(fù)位后引流管引流液顏色由血性逐漸變?yōu)辄S褐色，引流量每天約300～500ml，2d后患者無明顯腹部不適，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 中晚期肝門部膽管癌患者，多有上腹部飽脹不適、乏力、納差等臨床表現(xiàn)，因此，需做好營(yíng)養(yǎng)支持。給患者營(yíng)造良好的就餐環(huán)境，提供清淡爽口的食物，對(duì)于因疼痛、惡心、嘔吐而影響食欲的患者，餐前遵醫(yī)囑適當(dāng)用藥以控制癥狀，鼓勵(lì)患者盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者家屬注意觀察患者皮膚、鞏膜及大小便顏色的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診；患者出院后適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，保持心情愉悅；出院后前3個(gè)月每半個(gè)月隨訪1次，4個(gè)月～1年每月隨訪1次，之后每半年隨訪1次。

3 小 結(jié)

中晚期肝門部膽管癌無法手術(shù)治療的患者，采用PTCD及金屬內(nèi)支架置入治療，能有效實(shí)現(xiàn)膽汁的全面充分內(nèi)引流，置入支架后所形成的膽汁引流通道比外引流管更粗，可使膽道引流接近生理狀態(tài)，減輕黃疸的效果更加可靠。護(hù)理過程中充分理解患者的心情，緩解患者負(fù)性情緒，做好患者行PTCD及金屬內(nèi)支架置入治療的各項(xiàng)準(zhǔn)備，治療后密切觀察黃疸消退情況，做好引流管護(hù)理，妥善固定引流管并保持有效引流，做好拔管護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)膽汁性腹膜炎及肝出血等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，重視出院指導(dǎo)，以提高患者生存質(zhì)量。

［1］茅愛武，閆磊.肝門部膽管癌合并阻塞性黃疸的介入治療現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2012，29（4）：69-73.

［2］石力，湯禮軍，汪濤，等.膽道金屬支架置入治療肝門部膽管癌的臨床研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21（8）：918-921.

［3］王蒙，王廣義，張平.晚期惡性阻塞性黃疸不同姑息治療方法對(duì)比的研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：106-108.

［4］王俊，王霓.不同途徑膽道內(nèi)支架置入治療惡性阻塞性黃疸［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21（2）：220-222.

［5］周靜，許凌，韋閆，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，9（23）：46-47.

［6］王小林.膽道疾病介入放射學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：303.