姜 盛,李國(guó)珍,呂 月

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040)

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病(traumatic optic neuropathy，TON)通常發(fā)生在頜面及頭部外傷后，是頭部或頜面部鈍性外傷的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.51%～5.22%[1]，危害較大，可導(dǎo)致視力障礙甚至失明。視神經(jīng)減壓術(shù)(endoscopic optic nerve decompression，EOND)是改善或挽救視力的有效方法[2]，也是目前主要的治療方法之一，其目的是阻止或減輕視神經(jīng)的繼發(fā)性損傷，為原發(fā)性損傷的恢復(fù)提供必要條件。經(jīng)鼻內(nèi)鏡行EOND，由于手術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、顏面無(wú)切口、美觀、嗅覺(jué)保護(hù)、安全，在臨床上越來(lái)越受到重視。2010年1月至2012年12月，本院眼科采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡EOND治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)病30例，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30 例(30眼)，均為男性；年齡20～63歲，平均年齡42歲；均因外傷引起，為不同程度側(cè)額顳、眶部外傷，外傷時(shí)間2 h～2月；眼部檢查房水清，眼壓正常，眼底及對(duì)側(cè)眼視力無(wú)損傷，均為Marcus2Gunn瞳孔；患眼視力情況：無(wú)光感16例(其中傷后立即失明6例)，光感7例，眼前手動(dòng)3例，眼前指數(shù)4例；無(wú)光感16例行閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flash visualevoked potential,FVEP) 檢查,其中，13例出現(xiàn)FVEP 波峰低壓、各波潛伏期延長(zhǎng)，3例立即失明患者未引出波形；CT檢查顯示：視神經(jīng)管骨折12例，眶內(nèi)側(cè)壁及紙樣板骨折12例，篩蝶竇骨折14例，顱底骨折1例，頸內(nèi)動(dòng)脈管骨折1例。

1.2 治療方法 均經(jīng)鼻內(nèi)鏡行EOND治療。全身麻醉后，應(yīng)用4 mm的0°鼻內(nèi)鏡，經(jīng)患側(cè)鼻腔入路，均采用Messerkinger術(shù)式，切除全組篩竇，清理術(shù)野，充分暴露并去除蝶竇前壁，尋找視神經(jīng)隆突標(biāo)志，除去視神經(jīng)管周徑1/2以上骨質(zhì)，切開(kāi)總腱環(huán)，視情況切開(kāi)神經(jīng)鞘膜，術(shù)腔放置凡士林紗條、無(wú)痛止血海綿填塞。術(shù)后應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素1周，之后逐漸減量,并應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、能量合劑、抗生素。術(shù)后24～48 h抽出凡士林紗條，術(shù)后36～72 h取出止血海綿。

1.3 效果評(píng)價(jià) 將視力分為無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)和能見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)視力表(0.02以上)5個(gè)級(jí)別。隨訪3～6個(gè)月，與術(shù)前視力比較，視力提高2個(gè)級(jí)別及以上為顯效，提高1個(gè)級(jí)別為有效，視力無(wú)進(jìn)步或下降者為無(wú)效。有效和顯效為總有效。

1.4 結(jié)果 30例患者中提高2個(gè)級(jí)別以上7例，顯效率23.33%；提高1個(gè)級(jí)別10例，有效率33.33 %；視力無(wú)進(jìn)步13例，無(wú)效率43.33%。視力改善17例，總有效率56.67%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 傷眼觀察 創(chuàng)傷性視神經(jīng)病患者傷后立即或傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)出現(xiàn)視力下降。正確評(píng)估患者視力損傷的嚴(yán)重程度，包括是否有光感、眼前指數(shù)、眼前手動(dòng)、視力、眼球是否有突出及活動(dòng)度。視神經(jīng)損傷患者瞳孔特異性反應(yīng)是患側(cè)瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在(Marcus2Gunn瞳孔)，因此觀察患者瞳孔大小、直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射情況。本組患者均為Marcus2Gunn瞳孔，無(wú)光感16例，光感7例，眼前手動(dòng)3例，眼前指數(shù)4例。

2.1.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理是一劑良藥，能起到藥物治療所起不到的作用。主動(dòng)與患者交流，了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)壓抑、焦慮患者予心理安慰和精神鼓勵(lì)，介紹成功病例以增強(qiáng)患者治療信心，交流過(guò)程注意不能給患者過(guò)高的期望，尤其對(duì)估計(jì)預(yù)后不是非常理想的患者；介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后可能的不適及對(duì)策等，減輕患者心理壓力，積極配合治療；關(guān)注家屬對(duì)患者的支持度，必要時(shí)給予干預(yù)。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)均能積極應(yīng)對(duì)治療。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均由外傷所致，及時(shí)做頭顱及雙眼眶CT檢查，以確定眶壁骨折的位置、視神經(jīng)損害程度，完善血尿常規(guī)、胸片、心電圖等各項(xiàng)檢查，以排除手術(shù)禁忌證；剪睫毛，沖洗結(jié)膜囊；清潔鼻腔，剪除鼻毛，以免妨礙手術(shù)及污染手術(shù)器械，用呋麻滴鼻液滴鼻，減輕鼻腔黏膜充血水腫；術(shù)前晚口服艾司唑侖1 mg，保證患者充足睡眠；術(shù)晨禁忌飽食，不進(jìn)易致腹脹、難消化的食物；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g、蛇毒血凝酶注射液1 U。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 全麻未清醒時(shí)取去枕平臥位、頭偏向健側(cè)，以利于引流液引流，清醒后取半臥位，術(shù)后3 d盡量臥床休息；術(shù)后當(dāng)天進(jìn)溫涼飲食，以免引起創(chuàng)口出血，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者進(jìn)清淡、易消化食物，適當(dāng)進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢；飯前飯后用漱口液漱口，避免口腔感染；按時(shí)滴眼藥水，勿用手揉眼；協(xié)助生活護(hù)理。

2.2.2 術(shù)腔護(hù)理 術(shù)后鼻腔一般填塞2～3條凡士林紗條及無(wú)痛止血海綿止血，告知患者鼻腔填塞物的目的、重要性及可能導(dǎo)致的不適感，囑患者勿自行拔除；告知患者禁止擤鼻、打噴嚏、用力咳嗽，通過(guò)張口呼吸或舌尖頂上腭抑制打噴嚏[3]，勿用力排便；注意觀察術(shù)腔出血情況，術(shù)后1～3 d鼻腔有少量淡紅色液體流出屬于正?，F(xiàn)象；術(shù)后24～48 h逐漸抽出凡士林紗條，每次取1條，術(shù)后72 h全部取出，取紗條前向患者做好相關(guān)告知，防止取紗條過(guò)程中患者因疼痛刺激、精神緊張而發(fā)生意外，對(duì)身體較弱、心功能差者，特別是年邁患者，采取床邊取紗條，同時(shí)備好氧氣、吸引器、床頭燈及換藥器皿等，取紗條時(shí)動(dòng)作輕柔，剛?cè)〕黾啑l時(shí)出血較多，用1%麻黃素丁卡因棉片置入止血，對(duì)出血嚴(yán)重患者配合用止血藥；無(wú)痛止血海綿填塞時(shí)間可稍長(zhǎng)，一般填塞36～72 h后取出，最晚可延長(zhǎng)至96 h取出[4]，取出前先注入含慶大霉素及地塞米松的等滲鹽水濕潤(rùn)，以利于無(wú)痛止血海綿拔出并減少新生上皮的損傷；填塞物取出后每天清理鼻腔血痂，用呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，同時(shí)用等滲鹽水500 ml加慶大霉素8萬(wàn)U沖洗術(shù)腔，以防感染。本組患者經(jīng)過(guò)術(shù)腔護(hù)理，未出現(xiàn)鼻腔大出血及感染癥狀。

2.2.3 視力觀察 視力恢復(fù)是患者最關(guān)心的內(nèi)容。耐心傾聽(tīng)患者主訴，觀察術(shù)眼瞳孔大小、直接間接對(duì)光反射是否存在、視力有無(wú)改變、視野有無(wú)變化等，并做好記錄與術(shù)前比較。

2.2.4 用藥護(hù)理

2.2.4.1 糖皮質(zhì)激素 創(chuàng)傷及手術(shù)刺激使眶內(nèi)組織、視神經(jīng)高度水腫,為減輕水腫,緩解周圍組織對(duì)視神經(jīng)的壓迫,恢復(fù)視神經(jīng)的血液供應(yīng),促進(jìn)視功能恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療5～7 d，成人給予10%葡萄糖500 ml+地塞米松1～2 mg/(kg·d)靜脈注射。注意合理安排用藥時(shí)間，激素安排在上午8時(shí)用藥，每2 d遞減半量，減至最小維持量，切不可突然停藥或減量太快，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能、血生化,密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹瀉、大便出血、眼壓升高、白內(nèi)障、皮膚丘疹等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后均大劑量使用糖皮質(zhì)激素并順利減量，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2.4.2 其他藥物 術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用促進(jìn)視神經(jīng)生長(zhǎng)藥物，如鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg肌內(nèi)注射1次/d，用前每瓶用2 ml氯化鈉注射液(或滅菌注射用水)溶解，3～6周為1療程，用2～3療程，為避免注射部位形成硬結(jié)，雙側(cè)臀部交替注射。復(fù)方樟柳堿2 ml患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射1次/d(急重癥者可加球旁注射1次/d)，14次為1療程，用2～4療程，以改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)；顳淺動(dòng)脈旁皮下注射時(shí)注意避開(kāi)動(dòng)脈，呈45°角進(jìn)針，注射方向避開(kāi)眼球，注射后會(huì)有皮丘隆起，稍后會(huì)逐漸消失，囑患者勿用力按壓。本組30例患者術(shù)后均使用上述2種藥物，隨訪3～6個(gè)月，其中17例視力改善。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.5.1 腦脊液鼻漏 篩蝶竇緊鄰顱底，手術(shù)易損傷顱底骨板而導(dǎo)致腦脊液鼻漏,常發(fā)生在術(shù)后1～7 d，尤其是拔除鼻腔填塞物后最為多見(jiàn)[5]。患者若自覺(jué)從前鼻流出清水樣涕，低頭加壓時(shí)流速加快，漏出液滴于吸水紙上血跡外有較寬的淡黃色浸漬圈，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不結(jié)痂，且有咸味，應(yīng)高度懷疑腦脊液鼻漏，立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)留取標(biāo)本送檢，同時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15～30°，用乙醇棉球清潔消毒鼻前庭后置干棉球于鼻前庭，隨濕隨換；注意保暖，避免感冒、咳嗽，嚴(yán)禁擤鼻及用力屏氣，保持大便通暢，勿低頭，控制飲水量每日1 500 ml以內(nèi)。本組未發(fā)生腦脊液鼻漏。

2.2.5.2 眶內(nèi)血腫 發(fā)生眶內(nèi)血腫是因?yàn)樾g(shù)中眶紙樣板損傷，輕者表現(xiàn)為眶周皮膚稍發(fā)紅發(fā)暗，重者出現(xiàn)淤斑如熊貓眼。術(shù)后冰敷創(chuàng)口24 h止血消腫，同時(shí)加壓包扎止血2 d；囑患者避免打噴嚏、低頭、劇烈咳嗽等增加眶內(nèi)壓力的動(dòng)作；48 h后給予濕熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，利于血腫吸收。本組未發(fā)生眶內(nèi)血腫。

2.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后需定期內(nèi)鏡下復(fù)查清理術(shù)腔[6]，出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次門(mén)診內(nèi)鏡清理術(shù)腔，清除術(shù)腔的肉芽、水腫黏膜、血痂、濾泡組織及分泌物，以控制感染，解除鼻腔黏連，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流，促使術(shù)腔黏膜盡早上皮化；以后酌情每2～3周1次至術(shù)腔上皮化，大約6個(gè)月。同時(shí)定期行眼部檢查，隨訪3個(gè)月～1年。

3 小 結(jié)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)是目前治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的可靠手段，可不同程度挽救患者的視力。護(hù)理重點(diǎn)在于術(shù)前加強(qiáng)傷眼觀察，明確患者視力損傷程度，做好心理護(hù)理，取得患者配合，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)安全性；術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)術(shù)腔護(hù)理、用藥護(hù)理、視力觀察及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，以促進(jìn)創(chuàng)口愈合、視力恢復(fù)。

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