江 南，趙銳祎，陳春芳，申屠英琴，李?lèi)?ài)萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

心內(nèi)心電定位法置入PICC導(dǎo)管是指在放置PICC導(dǎo)管的過(guò)程中用電極探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波波形變化，指導(dǎo)PICC導(dǎo)管頭端定位的一種方法。神經(jīng)科疾病具有起病急、發(fā)展快、病情重等特點(diǎn)，患者需反復(fù)輸入甘露醇、尼莫通、抗生素、全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）等高滲性、刺激性的藥物，為保護(hù)患者的外周血管，確保用藥安全，置入PICC導(dǎo)管已成為一項(xiàng)重要的治療措施。靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）［1］推薦 PICC置管后，應(yīng)常規(guī)攝胸片以確定導(dǎo)管頭端位置。神經(jīng)科患者置入PICC導(dǎo)管后到放射科拍攝胸片，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而床邊拍攝胸片又具有滯后性，容易延誤治療。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，對(duì)于心內(nèi)心電圖已出現(xiàn)特征性P波的患者，可不必行X線攝片即可確認(rèn)導(dǎo)管已入上腔靜脈。2011年9月至2012年5月，本院靜脈輸液專(zhuān)科對(duì)100例神經(jīng)科患者應(yīng)用心內(nèi)心電定位法置入PICC導(dǎo)管，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：需輸入刺激性（藥物pH＜5或＞9）、高滲性（滲透壓＞600mOsm／L）的藥物，年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PICC置管禁忌證或心臟疾患，如心房纖顫、室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、左束支傳導(dǎo)阻滯、肺源性心臟病或有心臟起搏器及心臟外科術(shù)后等可能影響P波改變的患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者100例，男50例，女50例；年齡18～84歲，平均52歲；腦出血35例，顱腦損傷24例，顱內(nèi)腫瘤10例，腦梗死7例，腦炎7例，動(dòng)脈瘤6例，腦積水5例，膠質(zhì)瘤3例，癲癇3例。

1.2 操作方法 連接除顫儀和轉(zhuǎn)換器，記錄患者體表心電圖；按照INS有關(guān)PICC操作規(guī)則［3］和浙江省PICC操作培訓(xùn)基地操作程序［4］進(jìn)行PICC置管操作，送管20cm時(shí)連接導(dǎo)管（內(nèi)附心電導(dǎo)線）與轉(zhuǎn)換器，將轉(zhuǎn)換器切換到心內(nèi)心電圖，邊送管邊觀察P波變化，P波到峰值后撤導(dǎo)管至P波接近正常，固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度；拍攝胸片，確定導(dǎo)管頭端位置。

2 結(jié) 果

2.1 心內(nèi)心電圖判斷PICC頭端進(jìn)入上腔靜脈的靈敏度與特異度 靈敏度指心內(nèi)心電圖正確判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率，即真陽(yáng)性率；特異度指心內(nèi)心電圖正確判斷導(dǎo)管頭端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率。出現(xiàn)明顯變高、變寬甚至變雙峰的P波即為特征性P波，認(rèn)為PICC導(dǎo)管已進(jìn)入上腔靜脈，以胸片結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。本組2例因故未在置管當(dāng)天拍攝胸片；98例患者中出現(xiàn)特征性P波95例，胸片顯示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈91例、位于右心房4例，未出現(xiàn)特征性P波3例，胸片顯示導(dǎo)管頭端均位于頸內(nèi)靜脈，故心內(nèi)心電圖判斷PICC頭端進(jìn)入上腔靜脈的靈敏度為95.79%（91／95），特異度（陰性例數(shù)少）為100%（3／3）。一致性檢驗(yàn)顯示kappa值0.582，P＜0.001，說(shuō)明心內(nèi)心電圖和攝胸片兩種方法有良好的一致性；配對(duì)x2檢驗(yàn)顯示x2＝3，P＝0.083，說(shuō)明兩種定位方法對(duì)判斷導(dǎo)管頭端位置的正確性無(wú)明顯差異。

2.2 心內(nèi)心電定位PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況 100例患者PICC導(dǎo)管留置期間發(fā)生滲血11例、導(dǎo)管脫出3例、出口部位感染5例、可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）4例、導(dǎo)管堵塞2例、導(dǎo)管破裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率為27%。

2.3 導(dǎo)管轉(zhuǎn)歸 本組100例患者無(wú)1例失訪，導(dǎo)管留置時(shí)間1～287d，平均46.09d，全部拔除導(dǎo)管。正常拔管90例，其中85例完成治療、5例死亡。非正常拔管10例，其中4例不明原因高熱懷疑CRBSI，留置時(shí)間分別為12、28、39、50d；3例導(dǎo)管脫出，留置時(shí)間分別為10、63、70d；2例導(dǎo)管破裂，留置時(shí)間分別為10、173d；1例滲血，留置時(shí)間11d。

3 討 論

3.1 心內(nèi)心電定位的原理 心內(nèi)心電定位是通過(guò)心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器將靜脈內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖，在心電監(jiān)護(hù)下直視心臟P波電生理的改變。P波是心房的去極波，其形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置。PICC導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈以外的靜脈時(shí)，與體表心電圖無(wú)異；導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房時(shí)，P波達(dá)高峰，甚至超過(guò)R波［1］。有研究證明心電定位法指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的正確率超過(guò)90%［5］。

3.2 心內(nèi)心電定位技術(shù)的特點(diǎn) 心內(nèi)心電定位技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，可以即時(shí)、有效提示導(dǎo)管頭端異位，提高醫(yī)護(hù)人員的插管成功率，減少患者移動(dòng)及為拍攝胸片花費(fèi)排隊(duì)時(shí)間及精力，減少接觸射線的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間和減少醫(yī)療資源不必要的使用；其安全性、特異性和正確性已被歐洲、美國(guó)等地的廣大麻醉科和ICU醫(yī)生所論證和接受。有心臟疾病的患者可能影響P波監(jiān)測(cè)，故該方法不適用于有心臟疾病的患者；同時(shí)置管護(hù)士必須有一定的心電圖專(zhuān)業(yè)知識(shí)。帶心電導(dǎo)聯(lián)的PICC導(dǎo)管前端為開(kāi)口設(shè)計(jì)，容易回血，必須用10U／ml的稀釋肝素液正壓封管，否則增加堵管概率；導(dǎo)管一體化，無(wú)法修剪，置入后體外段導(dǎo)管必須妥善固定，一旦發(fā)生破損，必須拔除；刻度從前端開(kāi)始，每5cm一個(gè)標(biāo)識(shí)，每10cm標(biāo)注刻度，平時(shí)仔細(xì)觀察，避免導(dǎo)管移位；導(dǎo)管可以用來(lái)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，但不能高壓注射造影劑。

3.3 并發(fā)癥的發(fā)生原因及對(duì)策

3.3.1 滲血 PICC穿刺后24h內(nèi)穿刺口少量滲血是正常的。本組11例滲血，表現(xiàn)為置管72h后仍需紗布?jí)浩戎寡?，其?0例在1周內(nèi)滲血停止，1例前臂穿刺患者置管11d，活動(dòng)后出現(xiàn)滲血量增加，考慮患者已進(jìn)入恢復(fù)期，輸液治療即將結(jié)束，醫(yī)囑拔除導(dǎo)管。本組患者凝血功能、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。分析原因：與導(dǎo)管材質(zhì)（聚氨基甲酸乙酯）硬及患者意識(shí)模糊、肌張力高、穿刺部位在前臂有關(guān)。針對(duì)意識(shí)模糊、肌張力高的神經(jīng)科患者，建議選擇上臂穿刺。

3.3.2 導(dǎo)管脫出 本組導(dǎo)管脫出3例，致非正常拔管。分析原因：帶心電導(dǎo)聯(lián)的單腔PICC導(dǎo)管有45cm和70cm兩種類(lèi)型，導(dǎo)管一體化，無(wú)法修剪。一般患者的體外預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度在40～50cm，而導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房，P波才能達(dá)到高峰，為獲取高尖P波，70cm導(dǎo)管成為首選，勢(shì)必導(dǎo)致導(dǎo)管外露部分太長(zhǎng)，影響固定，增加導(dǎo)管脫出的發(fā)生率。本組3例導(dǎo)管脫出發(fā)生在家中，患者攜管出院，夜間睡眠時(shí)對(duì)側(cè)手將導(dǎo)管拔出，導(dǎo)管全部脫出體外。神經(jīng)科患者認(rèn)知障礙，肢體躁動(dòng)，肌張力高，PICC導(dǎo)管置入后予以適當(dāng)約束，局部透明貼膜牢固固定體外段，睡眠時(shí)采用女性絲襪套保護(hù)，并加強(qiáng)自我保護(hù)導(dǎo)管和居家護(hù)理的指導(dǎo)，可以避免導(dǎo)管脫出，延長(zhǎng)留置時(shí)間，充分發(fā)揮PICC的優(yōu)勢(shì)。

3.3.3 出口部位感染 本組發(fā)生5例，患者均無(wú)發(fā)熱，表現(xiàn)為出口部位紅腫、疼痛、少量分泌物，局部用抗生素軟膏（莫匹羅星軟膏）換藥，3～5d后紅腫、疼痛消失。分析原因：2例患者穿刺側(cè)肢體躁動(dòng)使導(dǎo)管向血管內(nèi)移行；1例患者中樞性高熱，大量出汗，出口部位皮膚潮濕；1例患者在穿刺過(guò)程反復(fù)送管；1例患者84歲，年老體弱，免疫功能下降。

3.3.4 可疑CRBSI 本組4例不明原因高熱，懷疑CRBSI，致非正常拔管。4例患者血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性，可能與廣譜抗生素的應(yīng)用有關(guān)，也有不存在CRBSI的可能。污染的導(dǎo)管接口最有可能引發(fā)CRBSI及膿毒癥，因此，導(dǎo)管螺紋口及肝素帽需嚴(yán)格消毒、定期更換，更換肝素帽時(shí)用乙醇棉片反復(fù)擦拭導(dǎo)管接口，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作［6］。當(dāng)可疑CRBSI時(shí)，在開(kāi)始抗菌藥物治療前，分別自導(dǎo)管和對(duì)側(cè)外周靜脈留取血培養(yǎng)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果，積極按醫(yī)囑對(duì)癥治療，必要時(shí)拔除導(dǎo)管并行尖端培養(yǎng)，切忌盲目拔管。

3.3.5 導(dǎo)管堵塞 本組導(dǎo)管堵塞2例，均為血栓性堵管，經(jīng)尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓后導(dǎo)管通暢。分析原因：帶心電導(dǎo)聯(lián)的單腔PICC導(dǎo)管為末端開(kāi)口式，2例患者在輸液結(jié)束時(shí)未及時(shí)沖、封管，血液反流入導(dǎo)管致堵塞。因此，輸液過(guò)程加強(qiáng)巡視，輸液結(jié)束給予及時(shí)有效的沖、封管或更換液體，以保證導(dǎo)管內(nèi)的正壓狀態(tài)，防止血液反流引起導(dǎo)管堵塞。

3.3.6 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管斷裂導(dǎo)致栓塞是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組導(dǎo)管破裂2例，及時(shí)拔除并仔細(xì)檢查完整性，未造成嚴(yán)重后果。1例體外部分破損，破損位置距穿刺口0.5cm，輸液時(shí)出現(xiàn)液體滲漏被發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間173d，分析原因與導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)；1例體外部分?jǐn)嗔?，斷裂位置在?dǎo)管與配件的連接處，距穿刺口17cm，留置時(shí)間10d，分析原因與患者意識(shí)模糊、躁動(dòng)有關(guān)，暴力導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，距穿刺口0～1cm及導(dǎo)管與配件的連接處是導(dǎo)管破裂的好發(fā)部位。預(yù)防方法是置管前告知風(fēng)險(xiǎn)，置入后妥善固定體外部分導(dǎo)管，避免堵管、導(dǎo)管內(nèi)高壓注射，對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)模糊及依從性差的患者，取得家屬配合，加強(qiáng)健康教育，嚴(yán)防導(dǎo)管破裂。

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