鐘小華，陳 慧，邵惠弟

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。難治性多發(fā)性MM是指療效達(dá)到微小反應(yīng)及以上后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)并需進(jìn)行補救治療，或距最近一次治療60d內(nèi)疾病出現(xiàn)進(jìn)展。傳統(tǒng)的化療方案效果不佳，有效率約為70%，完全緩解率不足10%，且大多數(shù)患者很快復(fù)發(fā)，中位生存期僅6～9個月［1］。有研究報道［2-4］，硼替佐米聯(lián)合沙利度胺及地塞米松，對難治性多發(fā)性MM緩解率為48%～66%，但三藥聯(lián)合使用會出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)。2011年6月至2012年6月，本院腫瘤內(nèi)科使用硼替佐米聯(lián)合沙利度胺及地塞米松治療9例難治性多發(fā)性骨髓瘤患者，現(xiàn)將藥物毒副反應(yīng)的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，符合MM診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均為化療無效或復(fù)發(fā)的難治性 MM患者，男6例，女3例；年齡52～78歲，平均年齡64歲；分型：IgG型5例，IgA型4例；分期：按Durie分期標(biāo)準(zhǔn)［4］，Ⅱ期 7例，Ⅲ期2例；均接受過化療，包括M2（長春新堿、卡氮芥、環(huán)磷酰胺、馬法蘭與潑尼松）、MPT（馬法蘭、潑尼松與沙利度胺）和VAD（長春地辛、表阿霉素與地塞米松）。

1.2 給藥方法 給藥每周期35d，用3個周期。硼替佐米靜脈注射，劑量標(biāo)準(zhǔn)1.3mg／m2，給藥時間為每周期的第1、4、8、11天；地塞米松片劑口服，劑量標(biāo)準(zhǔn)20～40mg／d，給藥時間為每周期的前4d；沙利度胺片劑口服，起始劑量100mg／d，睡前頓服，以后每周增加50mg，最大劑量200mg／d，給藥時間為整個化療周期持續(xù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者經(jīng)3個周期治療后疾病的緩解狀況及發(fā)生毒副反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 結(jié)果 經(jīng)3個周期治療后，按療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5］，總有效率為56%?；颊叱霈F(xiàn)全身乏力8例、周圍神經(jīng)病變5例、胃腸道癥狀7例、血粒細(xì)胞減少3例、體位性低血壓2例、帶狀皰疹1例、雙下肢輕度水腫2例，經(jīng)對癥治療及護理后毒副反應(yīng)均好轉(zhuǎn)。9例患者無中斷治療、無自行停藥現(xiàn)象。

2 毒副反應(yīng)的觀察及護理

2.1 全身乏力 抗腫瘤藥物治療后機體血粒細(xì)胞減少，食欲下降，患者出現(xiàn)全身乏力。本組8例出現(xiàn)不同程度的乏力現(xiàn)象，護士密切觀察患者精神狀態(tài)，傾聽患者主訴，保持病室安靜、整潔，鼓勵患者臥床休息，保證睡眠質(zhì)量，告知化療結(jié)束后乏力能自行緩解。

2.2 周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變是硼替佐米常見的毒副反應(yīng)之一，其發(fā)生機理可能與藥物在脊神經(jīng)背側(cè)根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的累積導(dǎo)致細(xì)胞代謝改變、細(xì)胞線粒體介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)環(huán)境失調(diào)以及神經(jīng)營養(yǎng)因子失調(diào)等有關(guān)，如硼替佐米的累積劑量超過30mg／m2，周圍神經(jīng)感覺異常的發(fā)生率可達(dá)40%［6］。密切觀察患者四肢皮膚溫度、色澤和足背動脈搏動情況，了解四肢血液循環(huán)，經(jīng)常詢問患者有無指尖麻木、皮膚感覺異常、足底感覺刺痛、肢體無力等，并做好記錄；告知患者停藥后癥狀可自行緩解，不會遺留后遺癥；與家屬共同制定食譜，增加B族維生素攝入，給予富含B族維生素、易消化的清淡食物，同時予維生素B12針劑或彌可保對癥治療；溫水擦浴，鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，指導(dǎo)陪護人員幫助患者按摩四肢；提供報紙、雜志等供患者閱讀，使其分散注意力，減輕不適感。本組5例出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，經(jīng)上述處理后得以緩解。

2.3 胃腸道反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)為硼替佐米和沙利度胺最常見的毒副反應(yīng)，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲下降、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀，用藥前30min給予止吐藥昂丹司瓊針8mg靜脈注射，老年患者服用沙利度胺后可出現(xiàn)便秘，予大黃蘇打片口服；予奧美拉唑針預(yù)防大劑量激素引起消化道潰瘍伴出血，保護胃黏膜。本組6例出現(xiàn)惡心、嘔吐，予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射后癥狀好轉(zhuǎn)；3例腹瀉，量不多但次數(shù)頻繁，醫(yī)囑予易蒙停膠囊首次4mg口服，后每2～4h口服2mg至腹瀉停止，林格氏液500ml靜脈滴注，1～2d后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)腹脹，予曲美布汀膠囊0.2g口服3次／d，連用3d，改善胃腸動力，經(jīng)精心護理，患者均順利完成療程。

2.4 血粒細(xì)胞減少 血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)主要引起粒細(xì)胞、血小板進(jìn)行性減少，且與劑量呈正相關(guān)［7，8］。治療期間定期監(jiān)測血常規(guī)，密切觀察患者皮膚黏膜有無淤點淤斑，有無牙齦出血及拔針處出血時間延長。本組發(fā)生血粒細(xì)胞減少3例，予粒細(xì)胞集落刺激因子針150μg皮下注射1次／d升白細(xì)胞治療，縮短中性粒細(xì)胞缺乏時間，以減少感染機會，同時告知患者注意飲食及個人衛(wèi)生，尤其注意預(yù)防口腔和肛周感染，勤漱口和高錳酸鉀液坐?。黄渲?例粒細(xì)胞低于0.5×109／L，安排單間病室，預(yù)防性抗感染治療，每天病室消毒，限制人員探視。

2.5 低血壓 低血壓是沙利度胺的副反應(yīng)之一，故沙利度胺宜睡前頓服，并注意監(jiān)測血壓，告知患者活動時動作宜緩慢，起床、上衛(wèi)生間時要有家屬陪護，以防體位性低血壓引起各種意外。本組2例出現(xiàn)不同程度低血壓，血壓分別為85／56mmHg、82／48mmHg，患者主訴無頭暈，未予藥物治療，停藥后均自行恢復(fù)。

2.6 帶狀皰疹 文獻(xiàn)報道［9］，歐美國家應(yīng)用硼替佐米后帶狀皰疹的發(fā)生率約為14%。帶狀皰疹的發(fā)生機理目前認(rèn)為可能與疾病本身及化療后抵抗力下降有關(guān)，不排除藥物本身存在免疫抑制的可能。注意觀察患者全身皮膚有無水皰、皰疹，有無神經(jīng)刺痛。本組發(fā)生帶狀皰疹1例，告知患者注意皮膚衛(wèi)生，勤修剪指甲，每日更換衣褲，局部涂阿昔洛韋軟膏抗病毒、青硼膏止痛［10］；同時予阿昔洛韋0.5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，1次／d，丙種球蛋白5g靜脈滴注隔日1次，胸腺肽1.6mg每周2次皮下注射，維生素B1及維生素B12各1mg肌內(nèi)注射1次／d，患者經(jīng)上述治療1周后癥狀緩解。

2.7 下肢水腫 與硼替佐米和沙利度胺引起的腎功能損害及糖皮質(zhì)激素引起的水鈉潴留有關(guān)。注意觀察患者雙下肢皮膚色澤、足背動脈搏動、有無水腫及尿量情況，告知患者抬高下肢，鞋襪松緊適宜。本組發(fā)生雙下肢水腫2例，腎功能及雙下肢血管彩色超聲檢查均顯示正常，未予特殊處理，停藥后2d下肢水腫消失。

3 小 結(jié)

MM目前被認(rèn)為是一種不可治愈的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，硼替佐米聯(lián)合沙利度胺及地塞米松治療MM療效較好，但可出現(xiàn)全身乏力、周圍神經(jīng)病變、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、低血壓、帶狀皰疹及下肢水腫等多種毒副反應(yīng)，因此，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)，及時對癥處理并予精心護理，最大限度發(fā)揮藥物的療效，對化療的順利進(jìn)行起到至關(guān)重要的作用。

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