劉曉娣，湯璐怡，潘建英

（金華廣福醫(yī)院，浙江金華 321000）

結(jié)腸直腸腫瘤是消化道常見腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸直腸腫瘤根治術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和根治的安全性已得到證實，但由于腹腔鏡手術(shù)缺乏手的觸覺，對于沒有侵犯漿膜層的小腫瘤難以定位。腸鏡是診斷和治療結(jié)腸直腸腫瘤的首選方法，但對體積較大或已惡變的腫瘤，單純腸鏡治療存在局限性，出血、穿孔等潛在并發(fā)癥發(fā)生率高。腹腔鏡和腸鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)（combined laparoscopic endoscopic resections CLER）治療結(jié)腸直腸腫瘤，能做到優(yōu)勢互補［1］。2010年6月至2012年12月，本院腫瘤外科對19例結(jié)腸直腸腫瘤患者進行雙鏡聯(lián)合治療，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，術(shù)前病理檢查證實為惡性腫瘤，男11例，女8例；年齡43～85歲，平均（60.4±5）歲。合并多發(fā)息肉（息肉＞2枚）且因腸管狹窄術(shù)前未能行全腸檢查8例；未累及漿膜的較早期腫瘤或腫瘤位于系膜側(cè)，術(shù)中需腸鏡定位7例；腸息肉摘除術(shù)后病理提示原位癌，但基底寬，有殘余癌可能，需追加腸管切除4例。在雙鏡聯(lián)合下完成手術(shù)18例，因腹腔黏連中轉(zhuǎn)開腹1例。

1.2 手術(shù)方法 在臍孔下緣作一10mm切口置入鏡頭，在右側(cè)麥氏點置12mm的trocar，放入超聲刀，左、右臍旁腹直肌外緣分別置入5mm的trocar，放置無損傷抓鉗，后行腹腔鏡探查，如不能明確腫瘤位置，術(shù)中腸鏡從肛門置入，將腹腔鏡燈光亮度適當調(diào)至低于電子腸鏡燈光亮度，以利于腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)腸鏡的燈光，在腸鏡燈光引導(dǎo)下利用分離鉗拉、頂腸管，協(xié)助插入腸鏡，找到病變腸管后，利用腸鏡燈光定位腫瘤位置，并用鈦夾做好標記，后行腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌根治術(shù)。以腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)為例：用超聲刀分離腸系膜，暴露腸系膜下動脈及靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉，游離病變腸段，將腔鏡切割縫合器EC60裝上金色釘倉，在腫瘤下方3cm處切斷腸管，將患者左腹直肌外緣的穿刺孔延長至4～5cm，拖出游離的腸管，腸道內(nèi)置入強生29吻合器蘑菇頭，用2-0荷包線做好荷包后還納入腹腔，用0號薇喬關(guān)閉腹膜，1號慕絲線縫合皮膚后，重新建立氣腹，圓形吻合器經(jīng)肛門行端端吻合。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1d，巡回護士利用本院自制的手術(shù)錄像和宣傳手冊，向患者講述雙鏡聯(lián)合治療的手術(shù)過程以及成功病例，消除患者恐懼心理，增加患者安全感及治療疾病的信心；告知患者家屬手術(shù)所需時間，做好手術(shù)過程等待的準備。

2.1.2 用物準備 除常規(guī)準備腹腔鏡手術(shù)器械、儀器外，另備超聲刀、熱鹽水、無菌保溫杯、強生29吻合器、內(nèi)鏡切割縫合器EC60、金色釘倉、各種型號Hem-o-lok夾、鈦夾。準備腸鏡1套，術(shù)前1d將腸鏡浸泡在2%戊二醛內(nèi)，另多備1臺吸引器配合腸鏡使用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 該手術(shù)一般設(shè)2名巡回護士，其中1名主巡回護士，負責執(zhí)行術(shù)中輸液、物品清點、出入量評估及各種護理記錄，另1名巡回護士負責操作各種儀器設(shè)備，供應(yīng)各種物品，保持手術(shù)間環(huán)境符合要求。

2.2.1.1 核對及安置體位 患者入手術(shù)室后核對姓名、病案號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。手術(shù)體位采用改良膀胱截石位，將患者臀部移至床尾搖折部，臀部墊體位墊抬高，床兩邊放置支腿架，雙下肢分別擱于帶軟墊的支腿架上，搖下床尾，調(diào)節(jié)支腿架至適當高度，腿部彎曲以30°為宜，彎曲過高會干擾腹部較低位置的操作，兩下肢不宜過度外展，以免損傷股神經(jīng)，用約束帶固定雙下肢，約束不宜過緊，以免損傷腓總神經(jīng)［2］。術(shù)中將手術(shù)床調(diào)節(jié)成頭低腳高位，用肩托托住患者肩部，防止下滑損傷頭部，根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)節(jié)手術(shù)體位。

2.2.1.2 物品管理 正確連接和使用腹腔鏡，將顯示器置于患者左下方，打開儀器設(shè)備，調(diào)節(jié)光源亮度，氣腹機壓力設(shè)定為13～14mmHg，流速保持1～2L／min［3］；連接超聲刀，將超聲刀調(diào)節(jié)為手控，并測試備用；嚴密關(guān)注手術(shù)進展，及時提供手術(shù)所需物品，由于一次性吻合器和閉合器、鈦釘較昂貴，故不宜過早拆開包裝，根據(jù)手術(shù)情況，及時供應(yīng)臺上所需用物［4］。本組1例患者經(jīng)腹腔鏡探查后，發(fā)現(xiàn)腹腔嚴重黏連，中轉(zhuǎn)開腹，主巡回護士立即清點臺上所有腔鏡器械并撤于臺下，另一巡回護士協(xié)助將儀器及導(dǎo)線撤離手術(shù)野，以免妨礙手術(shù)進行，并立即備好開腹所需特殊器械，主巡回護士與器械護士清點后做好記錄，盡快使手術(shù)進入正常程序。

2.2.1.3 配合內(nèi)鏡醫(yī)生行腸鏡定位 腸鏡機器置于患者右側(cè)下方，備碘伏消毒會陰部，液體石蠟潤滑腸鏡，并與另一吸引器連接后，經(jīng)肛門行腸鏡檢查病變部位，根據(jù)內(nèi)鏡檢查醫(yī)生要求調(diào)節(jié)光源亮度。督促手術(shù)醫(yī)生及內(nèi)鏡檢查醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染。

2.2.1.4 病情觀察 觀察患者血壓、心率、脈搏氧飽和度、尿量等的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.2.2 器械護士配合 器械護士需熟練掌握手術(shù)步驟，了解手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，正確傳遞各種手術(shù)器械，以縮短手術(shù)時間。

2.2.2.1 整理器械臺 因雙鏡聯(lián)合需較多器械，備2個器械臺，提前30min進行外科洗手，整理器械臺，分類放置腔鏡與普通器械，與巡回護士共同清點數(shù)目及檢查完整性，協(xié)助醫(yī)生鋪巾后妥善固定各種管道，防止扭曲打折，將超聲刀、吸引器等器械放置在自制的雙肩袋內(nèi)，防止滑落。腔鏡鏡頭在進入腹腔前置于70～80℃無菌熱鹽水中預(yù)熱，防止腹腔內(nèi)熱氣在冷鏡表面產(chǎn)生冷凝而模糊，保持手術(shù)野的清晰度。

2.2.2.2 術(shù)中使用腸鏡配合 將浸泡在戊二醛里的腸鏡取出，用滅菌等滲鹽水沖洗腸鏡3遍以上，將腸鏡孔道及表面的戊二醛充分洗凈，直到?jīng)_洗液無色［5］，將滅菌腸鏡連接吸引管置于另一無菌器械臺上。

2.2.2.3 腹腔鏡下腸癌切除配合 超聲刀的使用縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)的安全性，器械護士必須熟練掌握其性能和使用方法，超聲刀在使用過程中容易出現(xiàn)焦痂，及時用等滲鹽水將刀頭上的焦痂清除，以免影響切割止血效果［6］。為保證手術(shù)野清晰，將吸引皮管連接在trocar上，吸引器負壓調(diào)節(jié)為10mmHg，能有效吸凈煙霧，且又不影響氣腹壓力［7］，備好腔鏡切割縫合器EC60，裝上金色釘倉，縫切殘余腸管。在腹壁做小切口時，遞切口保護器保護切口，拖出病變腸管后，接觸過腫瘤及腸管內(nèi)的器械應(yīng)視為污染，分開放置，做好無瘤操作，防止腫瘤細胞種植及切口感染。

2.2.2.4 腸管吻合配合 切除病變腸管后縫合延長的手術(shù)切口，重新建立氣腹，遞溫等滲鹽水200ml＋5%碘伏150ml沖洗直腸及肛管，遞已抹上石蠟油的圓形吻合器經(jīng)肛門行端端吻合，檢查沖洗腹腔，骶前放置引流管，關(guān)閉氣腹，取出器械，與巡回護士共同清點器械。

3 小 結(jié)

雙鏡聯(lián)合切除結(jié)腸直腸腫瘤可解決單獨腹腔鏡切除腫瘤時難以定位小腫瘤的難題，增加了內(nèi)鏡治療的安全性和適應(yīng)范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率。手術(shù)護理配合是一個重要的環(huán)節(jié)，術(shù)前加強訪視，緩解患者緊張情緒，并做好手術(shù)用物準備。術(shù)中巡回護士做好手術(shù)室的環(huán)境準備，認真做好核對，安置患者體位，妥善固定肢體，做好物品管理，同時觀察患者生命體征的變化；器械護士熟悉手術(shù)步驟，及時傳遞術(shù)中所需器械，密切配合醫(yī)生操作，術(shù)畢清點器械、紗布數(shù)量及檢查其完整性，以確保手術(shù)順利進行。

［1］徐琳，王峰.腹腔鏡和內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃腸道病變中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（1）：55-57.

［2］方艷飛，王敏.直腸腫瘤經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)的配合［J］.護理與康復(fù)，2011，10（12）：1094-1095.

［3］孫桂芝，王婷婷.8例腹腔鏡下早期卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的配合［J］.中華護理雜志，2012，47（3）：267-268.

［4］江明芬.腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.護理與康復(fù)，2009，8（5）：438-439.

［5］黃曙，馮旰珠，吳萍，等.腸鏡消毒劑戊二醛誘導(dǎo)急性直結(jié)腸炎暴發(fā)的臨床特征［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（10）：582.

［6］張慧，李毓敏.腹腔鏡胃旁路術(shù)治療Ⅱ型糖尿病的手術(shù)配合［J］.護士進修雜志，2011，26（14）：1306-1307.

［7］陳效穎，黃美星，鄢敏英，等.胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.中華護理雜志，2011，46（8）：783-784.