魏 玲，王 英

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038）

重癥再生障礙性貧血（SAA）是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞數(shù)量減少和／或功能障礙所引起的一類貧血［1］。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的貧血、感染和出血，如不及時(shí)治療，很快危及生命。根據(jù)2006年美國(guó)血液協(xié)會(huì)建議，≤40歲的患者首選異基因造血干細(xì)胞移植。人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合同胞供者和無(wú)關(guān)供者的造血細(xì)胞移植臨床應(yīng)用較多，但90%患者因找不到HLA相合的干細(xì)胞來(lái)源而延誤移植最佳時(shí)期。故對(duì)于無(wú)HLA相合供者的SAA患者，選擇性應(yīng)用HLA半相合骨髓聯(lián)合臍血和外周血造血干細(xì)胞混合移植，可及時(shí)治療SAA，提高移植成功率，降低HLA半相合造血干細(xì)胞移植中移植物抗宿主病（GVHD）的風(fēng)險(xiǎn)［2，3］。2011年1月，本院血液科成功為1例SAA患者施行HLA半相合清髓性骨髓聯(lián)合臍血和外周血造血干細(xì)胞混合移植，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，25歲。因頭暈、全身乏力、反復(fù)牙齦及皮膚出血2月余就診，根據(jù)門診血常規(guī)檢查結(jié)果以“全血細(xì)胞減少”于2010年10月8日收治入院。入院后查體：貧血貌，全身皮膚散在新鮮出血點(diǎn)；血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×109／L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42×109／L，血小板計(jì)數(shù)7×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×1012／L，血紅蛋白69g／L；肝功能、腎功能及大、小便常規(guī)檢查結(jié)果正常；骨髓穿刺檢查顯示：骨髓造血組織增生極度低下。診斷為SAA。2010年12月18日與其同胞姐姐行HLA配型高分辨結(jié)果為半相合，2011年1月12日行HLA半相合清髓性骨髓聯(lián)合臍血和外周血造血干細(xì)胞混合移植。以環(huán)磷酰胺＋兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白＋氟達(dá)拉濱方案作移植前的預(yù)處理，同時(shí)給予免疫抑制劑預(yù)防GVHD，積極預(yù)防感染，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，間斷輸注紅細(xì)胞、血小板等支持治療，協(xié)助患者重建免疫系統(tǒng)和造血功能。移植第12天，發(fā)生急性移植物抗宿主?。╝GVHD），主要表現(xiàn)為頭皮出現(xiàn)密集均勻的丘疹，遵醫(yī)囑給予環(huán)孢素、甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療；移植第14天，檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.16×109／L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×109／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012／L、血紅蛋白82g／L、血小板計(jì)數(shù)1.0×109／L；移植第17天，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.38×109／L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.61×109／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12×1012／L、血紅蛋白84g／L、血小板計(jì)數(shù)21×109／L；移植第18天，皮疹消退；移植第49天，患者血型開始轉(zhuǎn)向供者血型，嵌合率100%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 異基因造血干細(xì)胞移植治療SAA，移植后長(zhǎng)期無(wú)病存活率可高達(dá)50%～80%［4］，但同時(shí)HLA半相合異基因造血干細(xì)胞移植又存在很高的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者對(duì)移植術(shù)既有絕處逢生的感覺(jué)，又怕移植無(wú)法成功。向患者耐心介紹移植的成就，增強(qiáng)患者治療的信心，使其處于接受移植術(shù)的最佳心身狀態(tài)，為移植順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)；向患者及家屬講解移植前及移植后的配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；帶患者及家屬參觀層流潔凈病房，講解移植期間和外界親人、朋友的溝通方式，建議根據(jù)喜好和習(xí)慣選擇日常用品，使其能較快適應(yīng)環(huán)境，進(jìn)入角色。移植極期患者由于身體虛弱及長(zhǎng)時(shí)間住在封閉的層流倉(cāng)內(nèi)，易出現(xiàn)低落消極的不良情緒，護(hù)士向患者介紹移植后病情發(fā)展過(guò)程及有效的預(yù)防和治療措施，增強(qiáng)患者安全感；鼓勵(lì)患者聽(tīng)音樂(lè)、做深呼吸以緩解不良情緒。

2.2 預(yù)處理護(hù)理 預(yù)處理的主要作用是抑制機(jī)體免疫功能、減少或消滅受者對(duì)植入造血干細(xì)胞的排斥反應(yīng)，使受者骨髓細(xì)胞龕滕空，以利于造血干細(xì)胞的植入。由于預(yù)處理時(shí)超大劑量化療藥及免疫抑制劑的使用會(huì)損害患者重要器官的功能，因此必須監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)體溫4次／d，體溫38.2℃以上測(cè)體溫6次／d，發(fā)熱時(shí)注意觀察患者有無(wú)畏寒、寒顫；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者有無(wú)心悸、胸悶、期前收縮現(xiàn)象；中心靜脈壓測(cè)定3次／d；每班護(hù)士及時(shí)做好各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理；記錄患者每日出入量，確保出入量平衡，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿劑；預(yù)處理期患者常有明顯惡心、嘔吐反應(yīng)，食欲差，給予新鮮、易消化、高蛋白、高熱量、低脂肪的食物，避免進(jìn)食油膩、不易消化的食物，避免辛辣、口味重的食物，并注意少量多餐，進(jìn)餐前后做好口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，進(jìn)餐時(shí)使患者體位舒適，提供充足的進(jìn)餐時(shí)間及安靜整潔的進(jìn)餐環(huán)境，以利患者進(jìn)食；指導(dǎo)患者預(yù)防惡心、嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力、保持心情愉快等。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 使用環(huán)磷酰胺的護(hù)理 環(huán)磷酰胺為烷化劑，是一種常用的細(xì)胞毒性藥物，在體內(nèi)經(jīng)肝酶轉(zhuǎn)化成活性物質(zhì)，活性物質(zhì)能與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)等共價(jià)結(jié)合，抑制DNA合成，干擾DNA和RNA的功能，使腫瘤細(xì)胞死亡，同時(shí)還生成對(duì)泌尿道有刺激作用的丙烯醛。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為出血性膀胱炎及胃腸道反應(yīng)。

2.3.1.1 出血性膀胱炎的預(yù)防 環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱壁可引起出血性膀胱炎。鼓勵(lì)患者用藥期間多飲水，每日3 000ml以上，靜脈給予5% 碳酸氫鈉堿化尿液；按時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉靜脈滴注，使丙烯醛失活［5］，美司鈉給藥時(shí)間及劑量分別是使用環(huán)磷酰胺后0h1.6g、3h1.2g、6h1.2g、9h1.2g；環(huán)磷酰胺給藥后30min予呋塞米20mg靜脈注射強(qiáng)迫利尿，保持尿量5 000～6 000ml／d，每次小便后觀察尿量及顏色，測(cè)定尿pH，保證尿pH在7.0～8.0之間，如尿pH＜7.0要增加堿性藥物用量，每班重點(diǎn)觀察有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，觀察尿液的顏色、性狀、量，如果出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及血尿及時(shí)報(bào)告、處理、記錄。本例患者尿pH 7.5～8.0，尿量5 300～6 750ml／d，未發(fā)生出血性膀胱炎。

2.3.1.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 環(huán)磷酰胺為高度致吐藥，用藥期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響生活質(zhì)量。為此，分別在輸注環(huán)磷酰胺前30min、輸注開始后2h靜脈注射賽格恩5mg，輸注結(jié)束后1h再次靜脈注射瑞齊泰5mg；因胃酸分泌隨迷走神經(jīng)的控制而周期性變化，睡眠時(shí)胃腸蠕動(dòng)慢，肛門括約肌反射改變，吞咽活動(dòng)弱，唾液分泌近似于停止，嘔吐反射減弱，因此盡量選擇在患者午睡時(shí)給藥；分散患者注意力，治療期間指導(dǎo)患者利用松弛療法緩解焦慮與不安，如聽(tīng)音樂(lè)、催眠、適宜活動(dòng)等，以減輕惡心、嘔吐癥狀。

2.3.2 使用環(huán)孢素的護(hù)理 環(huán)孢素是一種很強(qiáng)的免疫抑制劑，能特異性作用于淋巴細(xì)胞，但不抑制造血，主要用于器官移植，常見(jiàn)不良反應(yīng)為腎毒性、肝毒性［6］，表現(xiàn)為高血壓、高血鉀、高血鎂、血肌酐增高、尿素氮增高、高脂血癥、高膽紅素血癥，偶有高血糖。本病例移植前7d每日予環(huán)孢素以1.5mg／kg持續(xù)24h靜脈滴注，每日可有30min中止期，一般選擇在更換靜脈輸液管路時(shí)中止；定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，觀察有無(wú)肝腎功能損害；監(jiān)測(cè)血壓每2h1次，測(cè)血糖每日早餐前1次，移植第16、17天，血壓136～148／82～98mmHg，予拜新同30mg口服1次／d，移植第19天之后，血壓112～128／68～85mmHg；移植第30～42天，環(huán)孢素血藥濃度穩(wěn)定在300～450ng／ml，未出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，改靜脈給藥為口服藥新山地明2mg／kg分別于9∶00、21∶00口服，與牛奶或果汁同服，以提高生物利用度，避免使用含柑橘酶的飲料，如葡萄汁；患者如服藥后4h內(nèi)嘔吐，注意補(bǔ)服相應(yīng)劑量藥物。本病例血糖正常，未出現(xiàn)明顯腎功能、肝功能損害。

2.3.3 使用甲氨蝶呤的護(hù)理 甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，使用后幾分鐘葉酸還原酶即受到不可逆的抑制，1～24d后胸腺嘧啶核苷酸合成酶也受到抑制，使細(xì)胞阻斷在S期；此外，由于還原型葉酸不足，可導(dǎo)致嘌呤及胸腺嘧啶核苷酸的合成障礙，從而引起DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成抑制。用于治療血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)腫瘤，與環(huán)孢素聯(lián)用預(yù)防GVHD，主要不良反應(yīng)為黏膜炎。甲氨蝶呤首次給藥必須在輸入干細(xì)胞24h后。移植第1天按15mg／m2，溶解在100ml等滲鹽水中靜脈滴注，移植后第3、6、11天按10mg／m2，溶解在等滲鹽水100ml中靜脈滴注。用藥后每班觀察口腔黏膜完整性有無(wú)受損，為預(yù)防黏膜炎，甲氨蝶呤給藥后24h給予亞葉酸鈣注射液0.1g稀釋在100ml等滲鹽水中靜脈滴注1次，同時(shí)給予亞葉酸鈣注射液0.1g稀釋在等滲鹽水250ml中口含后吞服，6次／d，40ml／次，持續(xù)3d。本病例未發(fā)生黏膜炎。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 感染 移植極期是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)期，全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞降為0，全身衰竭，免疫力極度低下，易發(fā)生嚴(yán)重感染。對(duì)患者實(shí)施全環(huán)境保護(hù)［5］，移植全過(guò)程安排患者在空氣層流百級(jí)潔凈病房，工作人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿無(wú)菌隔離衣、鞋套，戴無(wú)菌口罩、帽子、手套后方可進(jìn)倉(cāng)接觸患者；做好患者五官、皮膚、會(huì)陰、肛周護(hù)理，用潔霉素和利福平交替滴眼3次／d，0.5%碘伏涂耳、鼻腔、臍3次／d，口腔護(hù)理3次／d，使用活性銀離子含漱液及2%碳酸氫鈉液交替漱口2～4h1次，1∶2 000洗必泰液擦浴2次／d，1∶2 000洗必泰液清洗會(huì)陰、肛周2次／d；密切觀察病情，監(jiān)測(cè)體溫變化，注意傾聽(tīng)患者主訴，觀察有無(wú)局部感染灶。本病例未發(fā)生明顯感染。

2.4.2 aGVHD aGVHD是由于供者的T淋巴細(xì)胞被受者的組織抗原激活所引起的組織損害，最多發(fā)生在皮膚、消化道、肝臟［7］，是造成死亡的重要原因之一。本病例于移植第12天頭皮出現(xiàn)密集均勻丘疹，每班觀察皮膚丘疹范圍并做好記錄，遵醫(yī)囑用環(huán)孢素、甲氨蝶呤及糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療，密切觀察藥物的不良反應(yīng)及療效；同時(shí)觀察大便的頻次、性狀、顏色及量，測(cè)量體重、腹圍2次／d，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本病例移植第18天皮疹消退，未再出現(xiàn)aGVHD的表現(xiàn)。

2.4.3 出血 移植極期全血細(xì)胞減少，血小板降至10×109／L以下，甚至為0，因此出血是此期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為黏膜、皮膚出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血，危及生命。囑患者絕對(duì)臥床休息，保持床單平整，修剪指甲，避免抓傷皮膚，協(xié)助生活護(hù)理，動(dòng)作輕柔；靜脈穿刺時(shí)減少止血帶壓迫時(shí)間，拔針后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，至少15min；保持室內(nèi)相對(duì)濕度50%～60%，用薄荷油滴鼻液滴鼻4次／d，以防鼻黏膜干燥出血，口腔護(hù)理3次／d，保持口腔濕潤(rùn)；進(jìn)食清淡、溫涼、易消化的軟食，每天飲水或進(jìn)食流質(zhì)（如米湯、豆?jié){、果汁）＞2 000ml，保持大便通暢，必要時(shí)用藥導(dǎo)瀉，避免用力排便引起顱內(nèi)壓及腹內(nèi)壓增高引起出血；觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿生殖道及顱腦等部位的出血傾向，一旦發(fā)生出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極止血處理。本病例移植第5～11天，出現(xiàn)口腔血泡及皮膚出血點(diǎn)，用凝血酶凍干粉1 000U溶解在100ml等滲鹽水中口含后吞服，20ml／次，6次／d，間斷輸注新鮮血小板，移植第13天口腔血泡吸收，移植第17天皮膚出血點(diǎn)吸收。

3 小 結(jié)

由于受供者的限制，SAA患者通常較難找到HLA相合的干細(xì)胞來(lái)源，HLA半相合骨髓聯(lián)合臍血及外周血干細(xì)胞移植是此類患者的主要治療方法，精心護(hù)理是提高移植成功率的關(guān)鍵。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)與患者的溝通，做好心理疏導(dǎo)，重視預(yù)處理護(hù)理，為移植做好充分準(zhǔn)備，做好用藥護(hù)理，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，同時(shí)關(guān)注感染、aGVHD及出血等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予對(duì)癥處理，以提高移植成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：323.

［2］王曉靖，白海.1例HLA半相合造血干細(xì)胞與MSC共移植治療SAA的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（15）：75-76.

［3］白海，王存邦，葸瑞，等.HLA半相合非清髓性造血干細(xì)胞與間充質(zhì)干細(xì)胞共移植治療重癥再生障礙性貧血1例［J］.臨床血液學(xué)雜志，2007，20（5）：291-292.

［4］李金梅，周晉.簡(jiǎn)明血液病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：56.

［5］高芳，秋芳.血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：304-339.

［6］楊寶峰.藥理學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：473.

［7］馮鳴.異基因骨髓移植術(shù)患者腹瀉的相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：147-148.