聞芳 周雪梅 林玲 張芳 徐宏

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州215003）

近年來，支氣管鏡在兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療中的應(yīng)用有了很大進(jìn)展。該檢查有助于發(fā)現(xiàn)先天性氣道軟化或畸形，并能開展鏡下吸痰、灌洗、取異物、局部給藥等操作，尤其對肺不張患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)具有顯著的效果［1］。但由于支氣管鏡檢查有發(fā)生出血、缺氧、發(fā)熱、心跳、呼吸驟停等危險［2］，尤其對易出血、易感染、身體虛弱、病情嚴(yán)重又年齡不一的血液病患兒行支氣管肺泡灌洗術(shù)的安全性，醫(yī)患雙方均存在較大憂慮。2007年4 月～2013年5月，我們對20例血液病合并肺炎及肺不張的患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，采取個性化的圍手術(shù)期安全護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組20例血液病患兒共進(jìn)行了26例次電子支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù)，其中，男10例，女10例；年齡2～13歲，平均（7.20±3.74）歲。急性淋巴細(xì)胞性白血病合并肺炎11例，急性粒細(xì)胞性白血病合并肺炎5例，急性再生障礙性貧血合并肺炎2例，嗜血細(xì)胞綜合征合并肺炎1例，非何杰金氏淋巴瘤合并肺炎1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1d支氣管鏡?？谱o(hù)士與患兒及家長做一次深入溝通，簡單介紹支氣管鏡檢查的操作過程及術(shù)中配合要點，示范練習(xí)張口呼吸、深呼吸，介紹以往接受此檢查的患兒的情況，幫助家屬樹立信心并一起鼓勵孩子。術(shù)前30 min再次對患兒進(jìn)行心理護(hù)理。對2～6歲患兒給予耐心誘導(dǎo)鼓勵，對7～13歲患兒采用鼓勵及認(rèn)同的方法，再次解釋支氣管鏡檢查的必要性和有效性，以激發(fā)患兒的勇氣，堅定患兒的意志。經(jīng)充分溝通后，本組患兒均表示愿意配合操作，心理護(hù)理效果良好。

2.1.2 提供合適的禁食時間 為防止術(shù)中支氣管鏡通過咽喉部時引起嘔吐，導(dǎo)致患兒誤吸，囑患兒術(shù)前6h內(nèi)禁食固體食物、4h 內(nèi)禁食牛奶、2h 內(nèi)禁水。為患兒提供準(zhǔn)確的檢查開始時間，便于患兒家長給予飲食照護(hù)。

2.1.3 完成術(shù)前檢查 完成出凝血時間、血常規(guī)、乙肝表面抗原檢測并及時查閱結(jié)果。該組血液病患兒血小板計數(shù)均低于正常，提示可能有出血傾向。為此，我們準(zhǔn)備了外徑只有2.8mm 的極細(xì)型電子支氣管鏡，及多種止血藥，配備了血液?？漆t(yī)生。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 操作前30min，做好環(huán)境、儀器及急救用品的準(zhǔn)備。為預(yù)防交叉感染，為血液病患兒采取了保護(hù)性隔離措施。安排血液病患兒當(dāng)天第一個接受檢查，保證操作室環(huán)境整潔。醫(yī)務(wù)人員按外科手術(shù)要求洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，檢查好各儀器設(shè)備處于消毒備用狀態(tài)，并根據(jù)年齡及病情選擇合適型號的支氣管鏡（我院備有外徑2.8mm、3.6mm、4.0mm 三種型號的支氣管鏡），一般選擇最細(xì)型號（外徑2.8 mm），以減少呼吸道黏膜受傷出血。認(rèn)真檢查支氣管鏡的電源、電路是否正常，冷光源的光亮度、攝像系統(tǒng)是否正常，蒸餾水試吸支氣管鏡是否通暢，負(fù)壓是否有效。備好急救器材如氣管插管、復(fù)蘇氣囊、氧氣裝置，急救藥品腎上腺素、凝血酶、垂體后葉素、吸入用布地萘德混懸液。通知血液科醫(yī)生攜帶胸片、CT 片、病歷等參與手術(shù)。操作前15 min，抱患兒至支氣管鏡室，取仰臥位，清理鼻腔分泌物，滴0.5%麻黃素1～2滴收縮鼻黏膜血管，2%利多卡因鼻腔及咽喉部噴霧麻醉3次，每次間隔3～5min，連接心電監(jiān)護(hù)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L／min。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 舒適護(hù)理 操作時，護(hù)士固定患兒頭肩部，使頭稍后仰，并給予輕聲安慰與鼓勵，提醒不同階段的配合要求。同時，為2～6歲的患兒播放家長準(zhǔn)備好的手機(jī)錄音，為7～13歲患兒播放舒緩輕柔的音樂，有效減少了哭鬧及煩躁。

2.2.2 操作配合 進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時，協(xié)助醫(yī)生用37 ℃無菌生理鹽水5～10 ml／次灌入病變肺葉及肺段，使用低負(fù)壓吸引，并收集灌洗液行微生物培養(yǎng)及細(xì)胞分析。經(jīng)反復(fù)多次灌洗，直至支氣管腔內(nèi)堵塞物清除、吸出液變清為止，灌洗液總量不超過100ml［3］，時間不超過30min，保持進(jìn)出量的平衡。

2.2.3 并發(fā)癥觀察 術(shù)中出血是支氣管鏡檢查最常見的并發(fā)癥，針對血液病患兒，操作前備好1∶10 000 的鹽酸腎上腺素，發(fā)現(xiàn)黏膜出血，應(yīng)立即經(jīng)支氣管鏡噴灑局部止血，觀察至出血止，方可退出支氣管鏡，必要時遵醫(yī)囑靜脈使用止血藥。對出現(xiàn)大出血的病人，要采用大咯血體位，即出血一側(cè)身體稍向下傾斜，防止大出血灌入健側(cè)，保證健側(cè)肺組織能維持正常通氣功能［4］。本組患兒無出血發(fā)生。術(shù)中紫紺也是常見的并發(fā)癥，由于患兒氣道狹窄，還有個別患兒哭鬧煩躁、肢體掙扎不配合，加重缺氧，故應(yīng)密切觀察患兒面色及監(jiān)護(hù)儀上心率、呼吸頻率和脈搏氧飽和度，如紫紺明顯，應(yīng)暫停操作，待缺氧癥狀緩解后再繼續(xù)。本組患兒中有4例在操作中短暫出現(xiàn)脈搏氧飽和度低于90%，經(jīng)提高氧流量至3～4L／min 后，即恢復(fù)至92%以上。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后指導(dǎo) 操作后在休息區(qū)觀察10 min，無不適后，護(hù)送患兒入病房，指導(dǎo)患兒臥床休息，減少說話，不要用力咳嗽。

2.3.2 術(shù)后進(jìn)食 繼續(xù)禁食、禁水，90min后飲水少許，如無不適，可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，隨后過渡到正常飲食。

2.3.3 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2h，觀察心率、呼吸、脈搏氧飽和度，術(shù)后24h 觀察有無發(fā)熱、咽痛、聲音嘶啞、喉痙攣、咳嗽咳痰情況，尤其要加強(qiáng)出血觀察。

3 結(jié)果

20例血液病患兒均安全順利完成電子支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù)，其中有6例支氣管嚴(yán)重堵塞的患兒于一周內(nèi)各進(jìn)行了2次支氣管肺泡灌洗術(shù)。在支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)2例患兒有大量陳舊性出血性壞死物堵塞支氣管腔，其余18例患兒鏡下均可見到病變肺段大量膿性分泌物，其中3例患兒見到有黃白色內(nèi)生性贅生物堵塞部分支氣管腔，5例患兒見到黃白色粘稠痰栓，經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)后，達(dá)到了疏通支氣管及清理分泌物的效果。其中10例患兒經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)及抗炎治療后肺炎好轉(zhuǎn)出院，擇日回院化療。10例患兒肺炎好轉(zhuǎn)后繼續(xù)血液病的治療，20例患兒均療效滿意。

4 討論

4.1 為血液病患兒行支氣管肺泡灌洗術(shù)是安全可行的術(shù)前細(xì)致的心理護(hù)理、合適的禁食時間、完善術(shù)前檢查、保護(hù)性隔離，術(shù)中加強(qiáng)對患兒的支持、醫(yī)護(hù)熟練配合、密切觀察病情，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥、手術(shù)療效追蹤，全程個性化的圍手術(shù)期安全護(hù)理，為血液病患兒行支氣管肺泡灌洗術(shù)提供了安全保障。

4.2 血液病患兒有出血及感染的危險，檢查時應(yīng)提供特殊照護(hù)診室消毒后，安排血液病患兒第一個進(jìn)行檢查，保證環(huán)境、支氣管鏡及其它用物處于消毒備用狀態(tài)，避免交叉感染的危險。為血液病患兒安排操作熟練、經(jīng)驗豐富的的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，減少發(fā)生出血的危險。個性化的術(shù)前術(shù)后禁食時間減輕了患兒的不適，減少小患兒因饑餓引起的哭鬧煩躁。本組所有血液病患兒均未發(fā)生術(shù)后出血、交叉感染等并發(fā)癥。

4.3 支氣管鏡在兒科應(yīng)用領(lǐng)域的拓展給眾多患兒帶來福音通過支氣管鏡可以直接采集到患兒下呼吸道的分泌物標(biāo)本，提高呼吸道感染的病原診斷能力，為臨床提供合理的診斷及抗生素應(yīng)用方案，并能直接清理支氣管分泌物，治療肺不張，縮短病程。血液病患兒能安全順利完成支氣管肺泡灌洗術(shù)，增加了操作者的信心，大大提高了兒科疾病的診斷和治療水平，為拓展兒科支氣管鏡檢查領(lǐng)域進(jìn)行了有益的探索。

［1］ 趙德育，王全.纖維支氣管鏡在兒童難治性肺部疾病中的應(yīng)用［J］.臨床兒科雜志，2011，29（2）：106-109.

［2］ 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)［M］.第2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：308.

［3］ 馮海燕.纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺灌洗在兒科的應(yīng)用［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，9（3）：176-177.

［4］ 秦軍，高媛.纖支鏡檢查并發(fā)癥的回顧性分析及其處理［J］.臨床肺科雜志，2009，14（6）：764-765.