妊娠合并麻疹15例診療體會

袁保慧

[摘要] 目的 分析妊娠合并麻疹的臨床特點及預(yù)后。 方法 對15例妊娠合并麻疹臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 妊娠合并麻疹中毒癥狀重，消化道癥狀重，易引起心、肝、肺等重要臟器損害的并發(fā)癥，易導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)及新生兒麻疹。 結(jié)論 須重視成人麻疹的診治及預(yù)防，對出疹的孕婦要格外警惕以加強(qiáng)護(hù)理及治療以減少醫(yī)療糾紛。建議在懷孕前接種麻疹風(fēng)疹疫苗，以保證母嬰安全。注意疫苗的接種間隔與妊娠的時間應(yīng)2～3個月以上。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)疹 ；麻疹疫苗；妊娠；預(yù)防接種

[中圖分類號] R714.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-198-03

因為我國計劃免疫的開展，兒童麻疹疫苗的廣泛接種及復(fù)種，兒童麻疹的發(fā)病率逐年下降。近年來，因為大量外來易感人群的入城和人群中麻疹抗體平均滴度的逐年下降，成人麻疹發(fā)病率逐年增高，且已超過兒童。其中應(yīng)特別注意妊娠合并麻疹患者。由于處于妊娠的特殊時期且病情重，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎較正常孕婦發(fā)生率增加，易出現(xiàn)新生兒麻疹。治療處理需和婦產(chǎn)科及患者家屬多次協(xié)調(diào)溝通，易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。收集我院2005年8月～ 2012年12月住院的妊娠合并麻疹15例資料，對其臨床特征和妊娠結(jié)局進(jìn)行進(jìn)行回顧性分析，希望對感染科及產(chǎn)科臨床工作者有所幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例孕婦均有完整的病例資料及相對完整的檢驗數(shù)據(jù)。均為我科住院患者，平均年齡26歲（21～30歲）。第一胎第一產(chǎn)10例。早期妊娠4例，中期妊娠7例，晚期妊娠4例。來自城區(qū)3例，農(nóng)村12例。其中明確接種過麻疹疫苗的僅2例，其余接種史不詳。1例起病前有明確麻疹患者接觸史。發(fā)病季節(jié)春初6例，冬末7例，其他季節(jié)2例。

1.2 診斷依據(jù)

全部病例診斷依據(jù)傳染病學(xué)中麻疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；具有典型的臨床表現(xiàn)及皮疹，并經(jīng)血清特異性麻疹抗體IgM檢測陽性或病程早期及恢復(fù)期雙份血樣抗體效價增高4倍以上所證實，并排除風(fēng)疹感染。

1.3 治療及護(hù)理方法

治療原則堅持對癥支持為主。積極防治并發(fā)癥，適時結(jié)束妊娠，提高圍產(chǎn)兒的存活率。退熱不可使用強(qiáng)力退熱藥物，強(qiáng)調(diào)以物理降溫為主，以免患者大汗后虛脫。同時補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意心肌炎，肺炎，喉炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。麻疹病毒性肺炎輕者對癥支持治療；重者使用抗病毒藥物，一般選用利巴韋林（病毒唑）10～15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，5d左右。如在出疹后期或退疹期體溫持續(xù)不退或正常后復(fù)升并出現(xiàn)憋喘、呼吸困難，發(fā)紺、咳嗽、咳痰加重，聽診有中小濕啰音等，應(yīng)注意繼發(fā)性麻疹肺炎的可能，必要時應(yīng)在保護(hù)性措施下行胸片檢查，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染，應(yīng)給予吸氧，抗炎、止咳、祛痰等對癥治療。在用藥前留取痰液或咽拭子培養(yǎng)做藥敏實驗。最常見的病原為革蘭陰性桿菌。我科常選用三代頭孢菌素頭孢曲松3～4g/d，一次靜脈滴注。并發(fā)心肌炎者在積極抗病毒治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)改善心肌代謝及抗氧化治療。在大劑量維生素C及能量合劑基礎(chǔ)上使用1，6二磷酸果糖（FDP）取得了滿意療效。FDP用法：用50mL糖水溶解5g粉末，將混勻后的溶液靜脈輸注（大約5～10mL/mim），每日2次。孕婦多合并腹瀉、一般無需特殊處理，腹瀉明顯者可應(yīng)用思密達(dá)，其可覆蓋消化道黏膜，且通過與黏液糖蛋白結(jié)合修復(fù)腸黏膜，同時降低結(jié)腸敏感性而改善腹瀉。注意傳染病的呼吸道隔離與護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，創(chuàng)造單間隔離條件，應(yīng)勤開窗通風(fēng)，保證空氣流通。定時紫外線消毒、每日更換衣物，禁止隨地吐痰?？共《局委熤袕?qiáng)調(diào)免疫調(diào)節(jié)藥物胸腺肽及丙種球蛋白的使用。注射用胸腺肽（西安迪賽藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20013285），方法為120mg/d，靜脈滴注。丙種球蛋白使用山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn)靜注人免疫球蛋白，規(guī)格為2.5g/瓶/50mL，S19994004，用法為5～10g/d，連用3～5d。在孕早期及孕中期時，加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，在病情允許的情況下延長孕周數(shù)，提高圍產(chǎn)兒的存活率；孕晚期時，因為胎兒出生前幾天母親患麻疹，出生的新生兒不可能從母體獲得保護(hù)性抗體，極易患麻疹，在監(jiān)測孕婦及胎兒的基礎(chǔ)上避開麻疹急性期終止妊娠，以防麻疹傳染給新生兒。

2 結(jié)果

所有病例均有發(fā)熱、咳嗽、上呼吸道卡他癥狀、眼結(jié)膜炎伴典型斑丘疹。明確有麻疹黏膜斑10例。伴腹瀉8例。并發(fā)心肌炎4例。并發(fā)支氣管炎。肺炎4例。并發(fā)肝損害5例。體溫?zé)岱逶?8.5～41.5℃，平均39.5℃。發(fā)熱持續(xù)時間：6～10d（中位數(shù)7d）。發(fā)熱第2～6天出疹（中位數(shù)4d）。麻疹出齊平均約需5d，皮疹消退時間平均8d。皮疹消退時均留有程度不等的淺褐色色素斑伴糠麩樣脫屑。整個病程平均15d。

2.1 實驗室及輔助檢查

2.1.1 血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)在4.20～13.58×109/L之間，中性粒細(xì)胞百分比均升高，介于75.12%～85.64%，平均值81.32%。淋巴細(xì)胞百分比均低于正常值。

2.1.2 肝功能及電解質(zhì) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕到中度升高4例。其中1例總膽紅素56.45μmol/L。低血鉀6例，均為輕度異常。低血鈉5例（125～130mmol/L）。

2.1.3 心電圖及心肌酶譜 ST-T段改變、T波改變各2例。CK、CK-MB同時異常4例，CK平均值為343.5IU/L，CK-MB平均值29.6IU/L。

2.1.4 麻疹抗體IgM檢測 要求抽取疹后至少3d后的血液樣本以保證陽性率。結(jié)果10例陽性，陽性率66.67%。

2.1.5 所有病例均要求彩超及胎心監(jiān)護(hù)檢查。5例孕婦在進(jìn)行保護(hù)性措施情況下行胸片X線檢查，其中3例提示間質(zhì)性肺炎。合并丙肝抗體陽性1例，合并乙肝病毒表面抗原陽性1例。

2.2 妊娠結(jié)局

早中期妊娠11例流產(chǎn)3例，中期妊娠死胎1例。2例妊娠足月因?qū)m內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒平安，未患麻疹。1例晚期妊娠出現(xiàn)新生兒麻疹，預(yù)后良好。1例孕32周早產(chǎn)兒1周后死亡。

3 討論

麻疹傳染性甚強(qiáng)，在潛伏期末及發(fā)疹前5d具有傳染性，且患者是唯一傳染源。大多在嬰幼兒期發(fā)病。在麻疹疫苗未開始接種前幾乎是人人必得傳染病。我國1965年以來接種麻疹疫苗已經(jīng)普及，發(fā)病率及病死率明顯降低，同時顯得成人及6～8個月齡嬰兒發(fā)病率上升，出現(xiàn)兩個發(fā)病高峰年齡段，成人麻疹漸增多，妊娠期婦女患麻疹的幾率增加。妊娠合并麻疹除具有成人麻疹的特點外尚具有自身的特殊性。由于病例相對較少，可能不夠全面。孕婦感染麻疹病情相對較重，麻疹病毒能通過胎盤傳遞給胎兒[2]，可引起死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)及新生兒麻疹。分析本院15例妊娠期麻疹具有如下特點：（1）發(fā)病季節(jié)明顯，冬春季高發(fā)，這也是所有麻疹的高發(fā)季節(jié)。（2）全身中毒癥狀較普通成人麻疹嚴(yán)重，熱程長，熱峰高，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。（3）腹瀉比例高，其機(jī)制可能是腸系膜淋巴結(jié)腫大，淋巴竇擴(kuò)張，竇內(nèi)細(xì)胞腫脹所致[3]。腹瀉比例（8/15）明顯高于趙紅心等報導(dǎo)的比例[4]（15/56），這也可能與病例數(shù)較少有關(guān)。（4）充血性疹粗大，皮疹面積廣多融合成片，且消退時間明顯延長，口腔麻疹黏膜斑多見；（5）并發(fā)支氣管炎，肺炎，中毒性肝炎較普通成人麻疹比例高。（6）電解質(zhì)紊亂較多，低血鉀占40.0%（6/15），低血鈉占33.3%（5/15）。具體是否與感染麻疹本身有關(guān)不明，這可能與孕婦血容量增加出現(xiàn)稀釋性低鈉低鉀血癥有關(guān)。（7）應(yīng)注意的是本資料所有患者白細(xì)胞計數(shù)基本正?；蚵愿?，中性粒細(xì)胞比例偏高，淋巴細(xì)胞比例全部下降與普通成人麻疹患者表現(xiàn)的白細(xì)胞總數(shù)正常多降低，淋巴細(xì)胞比例相對增高明顯不同，此種血象改變可能因為正常孕婦白細(xì)胞增多伴中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞增加不多[5]而使患麻疹后應(yīng)出現(xiàn)的白細(xì)胞下降，淋巴細(xì)胞比例升高被抵消有關(guān)。（8）本組心電圖及心肌酶譜改變發(fā)生率較高，提示并發(fā)心肌炎比例較高，此與魏兆勇等報導(dǎo)相一致。心肌酶增高是成人麻疹特征性改變[6]，孕婦妊娠后心臟負(fù)擔(dān)成倍增加，治療中更應(yīng)該注意保護(hù)心肌。，妊娠自然流產(chǎn)發(fā)病率10%～15%[7]，11例早中期妊娠合并麻疹發(fā)生流產(chǎn)及死胎4例，占36.36%，明顯超自然流產(chǎn)率。本組妊娠結(jié)局提示妊娠合并麻疹時應(yīng)高度警惕流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等的發(fā)生。由于意外情況較正常孕婦明顯增加，所以治療基礎(chǔ)病時應(yīng)加強(qiáng)對胎兒的電子胎心監(jiān)護(hù)，建議與婦產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合查房。足月孕婦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，宜及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻疹病毒一方面直接侵入細(xì)胞引起細(xì)胞病變，另一方面全身性遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)在麻疹發(fā)病機(jī)制中起重要作用，麻疹病毒可直接感染T淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，使患者細(xì)胞免疫功能受損，而細(xì)胞免疫功能受損程度與病情輕重和并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)。妊娠比擬同種異體移植，使細(xì)胞免疫失調(diào)，故妊娠期麻疹病情較非孕婦患麻疹嚴(yán)重。我們都知道孕婦如感染風(fēng)疹病毒，在妊娠早期胎兒可經(jīng)胎盤受到感染，直接影響胎兒的生長發(fā)育，引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩和先天畸形。出生后20%～80%的嬰兒有先天性器官缺陷。這已形成大家共識。而麻疹病毒同樣可經(jīng)過胎盤感染胎兒，孕早期感染的病例則影響胚胎著床和發(fā)育，流產(chǎn)率較高，并可能經(jīng)過胎盤致胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)。普通麻疹的治療，因為有自限性，故一般只需要隔離及對癥處理，防治并發(fā)癥。母體的免疫狀態(tài)在孕期較特殊，感染麻疹后對胎兒可能形成致命影響，所以均應(yīng)積極處理。免疫調(diào)節(jié)藥物胸腺肽可改善孕婦的細(xì)胞免疫功能，能誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變成漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體。我科在應(yīng)用中取得了滿意的療效。丙種球蛋白可直接增強(qiáng)孕婦的抗病毒能力，效果不錯。但大劑量使用經(jīng)濟(jì)受限明顯。

凡未患過麻疹及未接種麻疹疫苗；或疫苗接種后未產(chǎn)生免疫反應(yīng)（原發(fā)性免疫失?。?；或疫苗接種后多年，其抗體水平過低（繼發(fā)性免疫失?。┱撸鶎β檎钜赘衃8]。我國計劃免疫接種定于8個月齡初種，7歲時復(fù)種。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)如孕婦的麻疹抗體滴度低于1∶16后，患麻疹的幾率大大增加[9]。許多農(nóng)村地區(qū)因條件所限，有的不具備冷鏈或冷鏈條件不標(biāo)準(zhǔn)，減毒活疫苗的傳輸及保管不當(dāng)或接種技術(shù)不過關(guān)而出現(xiàn)無效接種可能，此外漏種和延遲接種亦有。本組農(nóng)村孕婦發(fā)病率明顯高于城區(qū)可佐證這一點。孕婦小時候初種成功后并不能完全保證妊娠時不患麻疹，因為麻疹疫苗接種后如初種成功，其免疫效果可維持15年[10]，但并不是終生免疫。因為隨著時間的推移、年齡的增長，當(dāng)孕婦懷孕時其可能正處于繼發(fā)性免疫失敗期。因此有必要前移初種麻疹疫苗年齡和及時開展復(fù)種。朱培芳等[11]建議將篩查麻疹抗體水平作為婚檢項目，對抗體陰性和低水平者及時復(fù)種麻疹疫苗很值得大力推廣。注意應(yīng)避開孕期和孕前3個月，以免影響胎兒。麻疹流行期建議孕婦少去公共場所。明確接觸麻疹患者的孕婦可考慮及時注射人血丙種球蛋白[12]，被動免疫有效期3～8周。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：85-88

[2] 蔣佩茹，張曉紅.妊娠合并麻疹28例臨床分析[J].中華傳染病雜志，2008，26（12）：763.

[3] 潘兆隨，熊玲，顧海東，等.青年麻疹116例臨床分析[J].中華傳染病雜志，1996，14：185.

[4] 趙紅心，張福杰，曹淑芬.成人麻疹56例臨床特點[J].中華傳染病雜志，2000，18：201-202.

[5] 鄭懷美.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：39-40.

[6] 魏兆勇，張分明，韓保英，等.成人麻疹心肌酶譜測定及臨床意義[J].傳染病信息，2011，24（1）：39-41.

[7] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：89.

[8] 陳菊梅.現(xiàn)代傳染病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：183-184.

[9] 耿貫一.流行病學(xué)（第2卷）[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：510-539.

[10] 孫立茹，李文剛，何艷梅.新疆地區(qū)2007～2008年麻疹217例流行病學(xué)及臨床特點分析[J].傳染病信息，2010，23（1）：30-33.

[11] 朱培芳，劉水渠.孕婦麻疹抗體水平的檢測及其意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2001，23（4）：244-245.

[12] 韓旭，楊積明.妊娠麻疹34例臨床分析[J].傳染病信息，2012，25（2）：109-120.

（收稿日期：2013-09-29）