張建鳳 張蓉華

（江蘇盛澤醫(yī)院中心ICU，江蘇蘇州215228）

集束干預策略（bundles of care）是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，以處理臨床醫(yī)療和護理難題。集束干預策略首先作為預防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的一種方法引入ICU［1］。非計劃性拔管（UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行拔管或在護理和搬運患者及其他非患者因素導致的意外脫管［2］。危重患者一旦發(fā)生UEX，可能造成損傷、延長住院天數(shù)、增加患者費用，甚至導致死亡。國外的一些研究認為：UEX的發(fā)生率大概在10%，從2.8%～20.6%不等；在不同的ICU非計劃性拔管的發(fā)生率依次為MICU（9.5%）、ICU（4.2%）、SICU（2.6%）［3］。我院中心ICU在2011年3月～2013年3月對319例危重患者實施集束干預策略預防非計劃性拔管的發(fā)生，現(xiàn)將實施情況及效果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例入選標準：（1）患者無老年癡呆癥或無精神病史；（2）急性生理和慢性健康評分（APACHE II）：12～38分；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）：6～13分；（4）患者至少置入一根導管（胃管、導尿管、中心靜脈導管、氣管插管、引流管）。選擇2011年3月～2013年4月本院ICU 319例患者進入本研究。男性198例，女性121例；年齡22～89歲，診斷：胃癌26例，腸癌37例，食管癌24例，AECOPD 132例，多發(fā)傷14例，腦出血86例。

將符合入選標準的319例患者按入院先后分為對照組和實驗組，其中2011年3月～2012年3月收治的156例為對照組，2012年4月～2013年4月收治的163例為實驗組。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、GCS評分、ICU治療時間及治療措施，包括抗感染治療、營養(yǎng)支持治療等，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對ICU重癥患者實行常規(guī)集束干預策略防止非計劃性拔管，包括：集束干預策略團隊成員的培訓、對患者進行評估、與患者有效溝通（清醒患者）、評估固定導管、適當約束、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、遵醫(yī)囑盡早拔管。

1.2.2 實驗組 在實施集束干預策略的同時給予加強ICU護士綜合素質(zhì)培養(yǎng)、常規(guī)使用重癥監(jiān)護譫妄篩查表（CAM－ICU）監(jiān)測ICU患者、加強術(shù)前訪視、根據(jù)患者不同的躁動評分［4］來評估固定導管、規(guī)范約束制度、規(guī)范使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分標準等措施來提高集束化策略的依從性。

2 具體措施

2.1 加強ICU護士綜合素質(zhì)培養(yǎng) 管理人員可通過查閱文獻、專家授課、借鑒同行經(jīng)驗等形式，加強對ICU護士?？浦R的培訓；護士長注重護士綜合素質(zhì)培養(yǎng)，自2013年開始，我院ICU護理隊伍率先在全院運用“個案追蹤法”培訓年輕護士，提高年輕護士臨床實踐能力，護士長根據(jù)能級管理制訂?？婆嘤栍媱潱瑢ψo士進行分層次培訓和考核；護士長不斷加強自身學習，尤其關(guān)注現(xiàn)場管理及常態(tài)化管理。

2.2 常規(guī)使用重癥監(jiān)護譫妄篩查表（CAM－ICU）監(jiān)測ICU患者 臨床實踐中，UEX的預防重點在于醫(yī)護人員能夠識別具有非計劃性拔管風險的患者。我科自2013年開始常規(guī)使用CAM－ICU監(jiān)測ICU患者；對有躁動型譫妄躁動評分在5分的患者，責任護士每30min評估一次，并與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量；躁動評分在6～7分的患者，專人負責鎮(zhèn)靜與插管管理，加強鎮(zhèn)靜監(jiān)測與管理，防止意外事件的發(fā)生。

2.3 加強術(shù)前訪視 對擇期大手術(shù)入住ICU的患者，我科護士在術(shù)前到?？撇》窟M行術(shù)前訪視；將ICU病房環(huán)境以多媒體的形式展示給患者，告知相關(guān)疾病的情況、各種導管的用途、必要時會使用約束帶約束及患者該如何配合等知識；有效地減少了術(shù)后患者譫妄的發(fā)生，明顯提高了ICU患者對護理的滿意度。

2.4 根據(jù)患者不同的躁動評分來評估固定導管對躁動型譫妄患者，躁動評分在6～7分的患者，專人看護導管；躁動評分在5分的患者，每30min評估導管，檢查導管的刻度有無變化，固定的膠布有沒有失去粘性。

2.5 規(guī)范約束制度 自2013年開始，我科規(guī)范了約束制度，制訂約束帶使用的護理流程；對有譫妄、認知障礙、自傷或傷人行為等患者使用約束帶；約束制度為約束前向患者和家屬解釋約束的目的，并簽署同意書；約束時在活動的雙手戴上約束手套（約束手套要選用內(nèi)有硬質(zhì)板的手套）和附有軟墊的約束帶固定雙手，注意松緊適宜，使患者手避免觸及各種管道，并經(jīng)常檢查其可靠性，每2h松解約束帶1次，每次利用翻身拍背的時間放松約束帶5min，并協(xié)助被動活動，使患者身體處于舒適狀態(tài)；當患者使用約束的指征恢復，如意識恢復、氣管插管、中心靜脈管等重要管路拔除時，要及時解除約束，避免約束過度而造成不良后果。

2.6 規(guī)范使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑 ICU中的許多患者（機械通氣、多發(fā)傷等）都伴有軀體疾病的疼痛，因此，在實施鎮(zhèn)靜治療之前，應有效地緩解患者的疼痛，因鎮(zhèn)痛治療是鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)［4］。鎮(zhèn)痛應優(yōu)先于鎮(zhèn)靜治療。醫(yī)護要加強合作，對患者及時進行準確評估病情，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分標準，以避免過度鎮(zhèn)靜或不鎮(zhèn)痛。

3 效果

我院從2011年3月起實施集束化干預策略預防非計劃拔管。2011年3月～2012年3月（對照組）每月發(fā)生各種管路非計劃性拔管率為6.6%～10%，2012年4月以來，我院提高集束化干預策略實施的依從性后，2012年4月～2013年4月（實驗組）每月發(fā)生各種管路非計劃性拔管率下降為0%～6.3%。

4 討論

本研究可見，我院ICU自2011年開始應用集束干預策略來預防非計劃性拔管，非計劃性拔管率控制在6.6%～10%，以后并沒有下降的趨勢，其主要原因與團隊成員在實施各策略時的依從性欠缺有關(guān)。各成員專業(yè)、文化背景的差異性影響了該策略具體操作規(guī)程中某一流程執(zhí)行欠缺。任敏［5］對13個省市的三級醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計顯示：ICU護士的綜合素質(zhì)有近25%達到優(yōu)秀，有36%達到良好，有48%的ICU護士綜合素質(zhì)不及格。預防非計劃性拔管的第一管理人員是護士，ICU護士的綜合素質(zhì)直接關(guān)系到護理質(zhì)量和安全。ICU作為患者譫妄高發(fā)科室，應常規(guī)監(jiān)測患者譫妄；譫妄患者往往表現(xiàn)為晨輕暮重，情緒活躍型譫妄比較容易識別，容易預防；情緒低沉型譫妄往往難以識別，容易發(fā)生拔管事件。鄭士楠等［6］研究顯示：ICU譫妄患者發(fā)生拔管率高，與護士未能識別高危患者、對造成非計劃性拔管的不安全因素缺乏預見性有關(guān)。醫(yī)護合作欠缺影響該策略的實施；在實際工作中，有部分醫(yī)生認為，鎮(zhèn)靜會增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生而沒有給予適度鎮(zhèn)靜；大多數(shù)醫(yī)務人員沒有關(guān)注到危重患者的疼痛而直接給予鎮(zhèn)靜治療，使躁動評分很難控制在3～4分，人為造成意外拔管事件。護理人員配置不足，會影響該策略實施的依從性。筆者對蘇州市6家三級醫(yī)院調(diào)查顯示：綜合ICU護理人員普遍配置不足，床護比在1∶1.8～2.5；約束不到位、關(guān)鍵時間段、約束用具質(zhì)量不過關(guān)，往往影響該策略的實施；在臨床工作中，護士會對有拔管傾向的患者采取適當?shù)募s束，但仍會出現(xiàn)患者掙脫約束或約束不到位而導致患者導管拔出。我科就曾發(fā)生約束手套被患者損壞而發(fā)生拔管事件。

總之，集束化策略雖然看似理想化，將其廣泛應用在臨床的各方面，仍然具有一定的局限性。我們將集束化策略應用于臨床工作中時，必須要根據(jù)我國的國情和現(xiàn)有醫(yī)療條件，通過護理干預措施提高集束化策略的依從性，方能充分發(fā)揮集束化策略的優(yōu)勢。

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［3］ Moons P，Sels K，De Becker W，et a1.Development of a risk tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30（7）：1348－1353.

［4］ 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊［M］.南京：江蘇科技出版社，2007：630－632.

［5］ 任敏.三級醫(yī)院ICU年輕護士綜合素質(zhì)偏低的現(xiàn)狀分析［J］.醫(yī)院管理，2012，12（19）：152－153.

［6］ 鄭士楠，馬晶淼.降低ICU譫妄患者非計劃性拔管發(fā)生率［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（6）：24－26.