胡銀華 傅育紅 朱麗萍

（江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214062）

手部洞穿傷導(dǎo)致手掌、手背同時(shí)存在貫通性傷口，臨床修復(fù)困難，游離皮片或單塊皮瓣均不能修復(fù)創(chuàng)面［1］。我院2005年1月～2013年12月應(yīng)用小腿前踝上—足背串聯(lián)皮瓣移植修復(fù)手掌部洞穿傷12例，皮瓣全部成活，手部功能恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，男9例，女3例，年齡20～48歲，平均31.3歲。受傷原因：均為沖床沖壓傷，手掌皮膚軟組織缺損面積為（5cm×4cm）～（3cm×2cm），手背皮膚軟組織缺損面積為（6cm×5cm）～（3cm×2cm）。其中，1例手掌手背皮膚缺損外合并第二掌骨骨折、部分缺損。2例合并第一掌側(cè)指動(dòng)脈和指總神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 （1）一期手術(shù)：急診手部清創(chuàng)，徹底清除殘存失活組織，第一掌側(cè)指動(dòng)脈和指總神經(jīng)損傷給予吻合處理，第二掌骨骨折合并缺損采用微型外固定支架固定骨缺損兩端，起穩(wěn)定作用，術(shù)后3個(gè)月行取髂骨植骨處理，創(chuàng)面覆蓋VSD負(fù)壓吸引；（2）二期手術(shù)：患者取仰臥位，在氣管插管麻醉、大腿自動(dòng)氣壓止血帶下進(jìn)行手術(shù)。供區(qū)：以脛前－足背動(dòng)脈為血管蒂，分別于足背及踝上設(shè)計(jì)皮瓣，兩皮瓣間保留2～3cm皮膚，分別切取皮瓣，游離血管蒂，保護(hù)皮支完整，于足背皮瓣遠(yuǎn)端切斷足背動(dòng)脈，結(jié)扎斷端，創(chuàng)面沖洗、止血，全厚皮片植皮，石膏托固定制動(dòng)。受區(qū)：創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)，沖洗，止血，足背皮瓣覆蓋掌側(cè)缺損、踝上皮瓣修復(fù)背側(cè)缺損，脛前動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與頭靜脈及橈動(dòng)脈伴行靜脈吻合。

1.3 結(jié)果 術(shù)后皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面植皮全部成活。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，手部外形滿意，功能恢復(fù)良好。供足植皮成活，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及行走功能正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 傷口引流護(hù)理 本組患者一期清創(chuàng)均采用VSD負(fù)壓引流術(shù)。清除創(chuàng)面滲液及壞死組織，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，為二期皮瓣手術(shù)提供良好的條件。調(diào)節(jié)負(fù)壓為20～60kPa［2］，本組2例合并指動(dòng)脈缺損修復(fù)術(shù)負(fù)壓調(diào)節(jié)為20～30kPa［3］。保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、堵塞。觀察記錄引出液的顏色、量、性狀。本組患者術(shù)后7～10d停止負(fù)壓吸引行二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。

2.1.2 心理護(hù)理 患者手部洞穿傷情嚴(yán)重，都存在焦急、恐懼、擔(dān)憂的負(fù)性心理［4］。詳細(xì)向患者介紹本病的治療方法、配合注意事項(xiàng)及成功病例，讓患者樹(shù)立治療的信心，主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.1.3 供區(qū)準(zhǔn)備 檢查同側(cè)足部供區(qū)皮膚有無(wú)炎癥、皮癬和瘢痕。對(duì)有炎癥、皮癬的患者，要待治愈后方可手術(shù)，以防止術(shù)后感染或發(fā)生血管危象。本組1例患者足部有足癬，趾蹼瘙癢，遵醫(yī)囑予達(dá)克寧霜涂擦3次／d，安爾碘濕敷2次／d，每次30min，一周后癥狀消失，安排手術(shù)。注意動(dòng)脈搏動(dòng)及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺和其他有創(chuàng)操作，以防血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后血管栓塞。術(shù)前一周每天溫水泡腳，水溫40～50℃，水深達(dá)踝關(guān)節(jié)上10cm，早晚各一次，每次30min，趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，使皮膚松弛、柔軟，淺靜脈擴(kuò)張，以改善皮膚及血管條件，提高抗感染能力。術(shù)前用多普勒監(jiān)測(cè)足部供區(qū)的血管情況，協(xié)助醫(yī)生制訂相應(yīng)的治療和護(hù)理方案。對(duì)足部血管細(xì)小的患者，術(shù)前5d指導(dǎo)患者進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練，每天3次，每次20min，充盈局部血管。選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復(fù)的患者，術(shù)前會(huì)陰部備皮。

2.1.4 其他 患者術(shù)后絕對(duì)臥床7～10d，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，防止術(shù)后尿潴留和便秘的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床時(shí)非限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 皮瓣血運(yùn)的觀察與護(hù)理 向醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，術(shù)中供區(qū)皮瓣血管和受區(qū)血管吻接方式。本組12例患者均以足背皮瓣修復(fù)手背創(chuàng)面，踝上皮瓣修復(fù)手掌創(chuàng)面。術(shù)后7d每小時(shí) 分別觀察記錄兩塊皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)，區(qū)別是皮瓣本身的循環(huán)障礙還是血管吻合因素引起的血供問(wèn)題，如果足背皮瓣血供良好，而踝上皮瓣血供不好，是皮瓣循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如足背皮瓣血供也不佳，則應(yīng)考慮血管吻合因素，及時(shí)手術(shù)探查。本組1例患者術(shù)后24h足背皮瓣和踝上皮瓣顏色變白，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，皮溫低于健側(cè)4～5℃，皮瓣彈性差，皮溫差值＞2℃，說(shuō)明發(fā)生血管危象［5］。立即行手術(shù)血管探查，發(fā)現(xiàn)血管吻合口出現(xiàn)血栓，去除血栓后重新行血管吻合，術(shù)后皮瓣顏色立即轉(zhuǎn)紅，皮溫升高，術(shù)后7d皮瓣成活。本組1例患者術(shù)后3d踝上皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紫紅，腫脹增加，毛細(xì)血管反應(yīng)快，立即拆除部分蒂部縫線作局部減張?zhí)幚?，用手指輕柔地向心性按摩皮瓣，促進(jìn)靜脈血液回流［6］，并遵醫(yī)囑用罌粟堿30mg肌肉注射，術(shù)后5d皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息1周，抬高患肢。將兩個(gè)普通枕頭套上枕套，上下堆放，將兩條浴巾分別卷成圓筒狀放在兩個(gè)枕頭中間，枕頭周圍用安全別針固定，將患肢放于兩枕頭中間，兩條浴巾起固定作用?；颊哐雠P、側(cè)臥以及睡眠時(shí)能穩(wěn)定將患肢抬高，不易向側(cè)方滑脫，安全可靠?；贾怅P(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)可得到充分活動(dòng)，患者感覺(jué)舒適。本組患者均未出現(xiàn)因體位不當(dāng)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)不好和患肢關(guān)節(jié)肌肉僵硬、疼痛癥狀。同側(cè)供區(qū)創(chuàng)面植皮后石膏托固定并抬高，患者膝下墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)屈曲，以減少腹股溝取皮區(qū)張力，減輕傷口疼痛。

2.2.3 康復(fù)護(hù)理

2.2.3.1 患肢康復(fù)護(hù)理 術(shù)后24h皮瓣血運(yùn)良好，幫助患者活動(dòng)患肢腕、肘、肩關(guān)節(jié)，并進(jìn)行健指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)輕微的屈伸活動(dòng)，每天3次，每次15min。術(shù)后一周皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定，拆除創(chuàng)面敷料進(jìn)行紅光照射治療，促進(jìn)傷口愈合，皮瓣消腫，每天2次，每次15min。術(shù)后10d行蠟療軟化手部瘢痕后，主動(dòng)進(jìn)行健指各個(gè)關(guān)節(jié)屈伸、握拳、松拳、對(duì)指、對(duì)掌等活動(dòng)，利用橡皮筋練習(xí)器進(jìn)行鉤指的力量訓(xùn)練，利用擰螺絲、扣鈕扣等練習(xí)，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，每天3次，每次30～45min。功能鍛煉后，患手穿戴合適的壓力衣，減少瘢痕組織的生成和促進(jìn)皮瓣腫脹的消退。本組2例傷及虎口部位，皮瓣術(shù)后10d給予佩戴虎口張開(kāi)支具，維持虎口張開(kāi)度為70°～80°，防止虎口攣縮。皮瓣修復(fù)術(shù)后局部感覺(jué)功能恢復(fù)較慢，日?；顒?dòng)要防止?fàn)C傷和凍傷。

2.2.3.2 供足康復(fù)護(hù)理 臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開(kāi)床面10～15cm，保持30～60s／次，每天鍛煉3組，每組20～30次。并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)肌肉僵硬和下肢深靜脈血栓形成。本組患者術(shù)后10d植皮全部成活，14d拆除傷口縫線，開(kāi)始患足下垂訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后20d開(kāi)始行走練習(xí)，行走初期要求患者穿棉襪和軟幫運(yùn)動(dòng)鞋，并在植皮區(qū)覆蓋硅膠薄片緩解局部壓力，防止足背和踝上植皮處潰瘍和壓瘡的形成。本組1例患者穿塑料涼鞋行走后足背植皮區(qū)出現(xiàn)2cm×2cm的潰瘍，經(jīng)過(guò)紅光照射治療10d潰瘍愈合。術(shù)后3周指導(dǎo)患者爬樓梯負(fù)重練習(xí)，每天20～30min。術(shù)后隨訪7～36個(gè)月，本組患者行走功能均無(wú)異常。

［1］ 許亞軍，壽奎水，陳政，等.小腿前踝上－足背部串聯(lián)皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損［J］.中華手外科雜志，2005，21（1）：17－19.

［2］ 李學(xué)擁，李望舟，李躍軍.封閉負(fù)壓引流技術(shù)敷料下的正壓及其產(chǎn)生機(jī)理［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（1）：16－18.

［3］ 朱麗萍，胡銀華，錢丹.20例大面積皮膚軟組織缺損斷臂再植術(shù)后創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：154－156.

［4］ 魏玲.足背踝前分葉皮瓣修復(fù)手指皮缺損的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（15）：1416－1417.

［5］ 傅育紅，張滿紅，陸洲，等.斷指再植術(shù)后皮溫監(jiān)測(cè)的臨床意義［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（12）：24－25.

［6］ 余貴菊.血管吻合術(shù)后的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（2）：192.