徐莉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京210006）

隨著護理學(xué)科的發(fā)展、法律制度的健全及患者維權(quán)意識的不斷加強，如何加強安全護理管理已成為現(xiàn)代護理管理者研究的重要課題。腫瘤內(nèi)科所收治的患者多以病情復(fù)雜，變化快、并發(fā)癥多、猝死率高及患者心理狀態(tài)較不穩(wěn)定為特點。因此，在日常治療過程中加強護理安全管理顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年6月我科收治的3 742例住院患者為研究對象。其中，男2 282例，女1 460例。80歲以上患者1 137例，占30.4%，60～79歲患者1 999例，占53.4%，60歲以下患者606例，占16.2%。文化程度：文盲527例（14.1%），小學(xué)797例（21.3%），初中1 549例（41.4%），高中以上868例（23.2%）。

1.2 護士情況簡介 我科現(xiàn)有護士（包括護士長）15名，其中臨時護士2名，占13.1%；五年內(nèi)護士4名，占26.7%；五年以上十年內(nèi)護士6名，占40%；十年以上護士3名，占20%。護士整體年齡偏低，由于低年資護士專業(yè)知識不夠豐富、技術(shù)操作不熟練、溝通意識薄弱及技巧缺乏、法律觀念淡薄等，容易發(fā)生不安全護理事件。

1.3 方法

1.3.1 主要存在的安全問題及原因分析

1.3.1.1 跌倒／墜床 腫瘤患者由于放、化療的不良反應(yīng)致胃納差、食欲不佳，長時間進食量少，飲食不正常，致血鉀偏低或處于正常值下限，活動中容易發(fā)生跌倒；因失望、沮喪和焦慮的情緒，增加了對自己、環(huán)境和其他人的注意力，因而不易發(fā)現(xiàn)危險情況而增加跌倒的機會，以及藥物的不良反應(yīng)、消耗性體力差等，使腫瘤患者跌倒／墜床的風(fēng)險性更大。此外，地面潮濕、果皮等環(huán)境因素及鞋子、衣著不合適、病房內(nèi)設(shè)施擺放凌亂或走廊內(nèi)有障礙物，也是導(dǎo)致患者跌倒的原因之一。

1.3.1.2 壓瘡 晚期腫瘤患者由于長期臥床，強迫體位，水腫、疼痛、潮濕、惡液質(zhì)，以及護士觀察的預(yù)見性不夠等原因而容易引起壓瘡［1］。

1.3.1.3 非計劃性拔管 腫瘤病人因疾病原因常置入各種管道：胸腔引流管、腹腔引流管、膽道引流管、心包引流管及PICC導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等，其中以PICC導(dǎo)管最常見。因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)、患者出現(xiàn)神志異常及因肝、膽病變、藥物因素出現(xiàn)皮膚瘙癢等原因，導(dǎo)致非計劃拔管可能性增加。

1.3.1.4 用藥安全隱患 護士既是藥物的實施者，又是用藥的直接監(jiān)護者。我科病人用藥種類繁多，既有化療、分子靶向藥，腸、內(nèi)外營養(yǎng)液等專科藥物，又有其他內(nèi)、外科各類用藥，圍繞用藥方面可能存在的不安全因素有：（1）給藥品種錯誤：比如CTX（環(huán)磷酰胺）和 MTX（甲氨蝶呤）兩種藥雖然只有一個字母之差，但是此兩種藥的適應(yīng)證和作用卻截然不同；（2）給藥劑量錯誤：例如對化療泵的劑量計算，因為化療藥物是根據(jù)患者的體表面積和體重計算，還有參考患者的腫瘤負(fù)荷、肝腎功能計算，若注射計量不準(zhǔn)確則達不到預(yù)期治療效果，嚴(yán)重者可損害患者肝腎功能及骨髓抑制；（3）給藥速度錯誤：一些需嚴(yán)格控制速度的藥物，護士未按要求準(zhǔn)確計算給藥速度，過快增加了心臟負(fù)擔(dān)，如營養(yǎng)液；過慢則增加了藥物毒性，如澤菲等；（4）抑郁、焦慮、脆弱等情感障礙：有部分患者因為疾病預(yù)后差，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，無法忍受疾病所帶來的疼痛，缺乏情感支持，以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重等原因，易產(chǎn)生恐懼、抑郁和焦慮情緒，甚至伴有自殺傾向。

1.3.2 防范對策

1.3.2.1 建立、健全護理安全質(zhì)量管理體制 實行院、科、病區(qū)三級質(zhì)量管理體系，層層質(zhì)控。規(guī)范院相關(guān)護理安全規(guī)定及工作流程，如跌倒（墜床）的評估、判斷、處理及上報流程；皮膚情況評估及上報流程；病區(qū)各類高危藥物管理、使用流程；腕帶制度等。每月定期與隨機檢查相結(jié)合，了解護理人員對相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況，對不合格現(xiàn)象查找原因，運用PDCA跟蹤驗證。

1.3.2.2 加強年輕護士培訓(xùn)，提高安全意識 對新入院護士嚴(yán)格按照年輕護士規(guī)范化培訓(xùn)要求，制訂培訓(xùn)計劃，圍繞扎實掌握基礎(chǔ)理論和操作基礎(chǔ)上，逐步熟悉和掌握?？评碚摵筒僮?。選拔優(yōu)秀護理人員，實行一對一導(dǎo)師帶教，主要從理論、技能、溝通技巧、安全意識等方面進行系統(tǒng)培訓(xùn)。我們通過個案追蹤法，對年輕護士進行培訓(xùn)和考核，有效提高了年輕護士的綜合判斷和分析能力。通過定期對病區(qū)護理不良事件進行總結(jié)、分析，制訂整改措施，并跟蹤驗證措施落實和不合格行為糾正情況。

1.3.2.3 認(rèn)真評估，及早發(fā)現(xiàn)高危人群、高危因素，積極預(yù)防跌倒／墜床 選用“Braden”評分表評估每一位住院患者，在患者入住院之后的24h內(nèi)評估，得分≥4分者為高危險性跌倒／墜床，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，床邊予以標(biāo)識，并立即實施護理安全措施。日常加強巡視，囑患者家屬專人陪護，使用床欄，并經(jīng)常檢查床欄是否完好。對于伴有肢體障礙的患者協(xié)助其翻身，并保持其處于安全舒適的臥位；需要搬運患者需由護士在現(xiàn)場指導(dǎo)，協(xié)助患者上下輪椅，并囑在使用平車和輪椅時注意使用安全帶，固定好車閘。危重病人在轉(zhuǎn)運、外出檢查的過程中需要有醫(yī)護人員陪同［2］。對于跌倒／墜床評估風(fēng)險相對較低的患者，告知勿單獨活動。病房內(nèi)設(shè)施擺放要簡潔整齊，走廊內(nèi)設(shè)有扶手，避免放置雜物，衛(wèi)生間安裝扶手，保證床頭呼叫系統(tǒng)的完好使用。拖地時拖把避免過濕，病房、衛(wèi)生間走廊均應(yīng)設(shè)有“小心地滑”的警示標(biāo)志牌，指導(dǎo)病人穿防滑鞋。

1.3.2.4 防止壓瘡 對于長時間臥床的患者或易發(fā)生壓瘡的患者建立翻身卡，定期協(xié)助翻身、叩背，保持床鋪及衣物的清潔平整，保持局部皮膚的清潔干燥，每日用溫水擦?。唤o予臥氣墊床。在易發(fā)生壓瘡的部位預(yù)防性貼上透明貼或泡沫敷料，可以有效防止壓瘡發(fā)生。

1.3.2.5 密切觀察、嚴(yán)格交接班，防止非計劃性拔管 對有導(dǎo)管病人每班重點交接、測量，床邊明確標(biāo)識。保持導(dǎo)管標(biāo)識清晰、導(dǎo)管周圍皮膚清潔、固定安全、穩(wěn)固。認(rèn)真聽取患者主訴，及時匯報醫(yī)生，緩解不適，如穿刺點周圍的瘙癢等；過敏體質(zhì)患者選用低敏消毒液及敷料。

1.3.2.6 用藥管理 制定藥品領(lǐng)用、使用規(guī)范，完善工作流程，保障患者用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。特殊藥品：化療藥、毒麻藥、止痛藥分別登記，每日清點。加強對年輕護士?？朴盟幣嘤?xùn)和考核；對化療配制人員實行資質(zhì)認(rèn)證并定期培訓(xùn)、考核。加強對新藥知識學(xué)習(xí)，強化用藥安全，加強責(zé)任心和“慎獨”意識，提高護理人員法律和安全風(fēng)險意識。

1.3.2.7 防范糾紛，加強護患溝通 了解患者及其家屬對病區(qū)安全管理方面的意見，對存在的安全隱患妥善處理，確保護理安全。分析病區(qū)可能出現(xiàn)的一些不安全因素，尋找有效的防范措施。要求護理人員做好工作的同時，還應(yīng)提高護理文書的書寫質(zhì)量，做到仔細(xì)觀察病情，護理文書應(yīng)遵循科學(xué)性、及時性、完整性、真實性。督促護理人員提高法律意識和自我保護意識，嚴(yán)禁涂改、不實及漏寫等不合格現(xiàn)象。

2 結(jié)果

通過積極的安全意識強化，我科近三年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。患者對護理工作的滿意度為98.7%。

3 小結(jié)

護理安全管理是指為保證患者的身心健康，對患者可能產(chǎn)生傷害的各種不安全因素進行識別、評估并采取有效行動的過程［3］。我們將預(yù)防為主及患者安全的理念牢固貫穿于日常管理中，通過認(rèn)真查找護理安全隱患，及時、有效糾正；認(rèn)真分析不良事件，查找原因，制定整改措施，重在跟蹤驗證。加強護理人員規(guī)范化培訓(xùn)、注重流程管理、細(xì)節(jié)管理、健全和完善護理安全質(zhì)量控制體制，可以有效保障各項護理工作安全開展、最大限度消除安全隱患。

［1］肖建紅，錢媛媛，錢茂梅.Braden量表在晚期腫瘤患者壓瘡防護中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2009，3（5）：468.

［2］伍慧紅，卓燕容.急危重病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運隱患分析及防范對策［J］.廣州醫(yī)藥，2010，41（6）：65－66.

［3］徐艷，鄭小薇.強化安全教育對神經(jīng)內(nèi)科患者護理安全管理的影響［J］.護士進修雜志，2011，26（6）：493－494.