余玲貞 吳英芬

（浙江省麗水市慶元縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水323800）

機(jī)械通氣是ICU基礎(chǔ)搶救治療措施之一，氣管插管氣囊上方負(fù)壓吸引已成為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia.VAP）發(fā)生的重要方法之一。有研究［1］顯示，氣囊上方負(fù)壓吸引可使VAP的發(fā)生率降低50%。目前，臨床上多選擇氣囊上方持續(xù)負(fù)壓吸引，以預(yù)防VAP發(fā)生。而在臨床上實(shí)施氣囊上方持續(xù)負(fù)壓吸引中，卻發(fā)現(xiàn)存在著負(fù)壓不易控制、囊上液隱血試驗(yàn)（OB）送檢陽(yáng)性率高、清醒患者咽喉部不適等缺陷。本研究選用2011年7月～2013年6月我院ICU機(jī)械通氣患者106例，在施行呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（Ventilator Bundle）的基礎(chǔ)上，采取了不同氣囊上滯留物吸引方法，并比較這兩種方法的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年7月～2013年6月入住綜合ICU、行氣管切開機(jī)械通氣的患者106例。根據(jù)患者入住ICU的時(shí)序編號(hào)，按單雙號(hào)將入選患者分為A組和B組，每組53例。本組106例中，男59例，女47例，年齡16～79歲，平均年齡（51.2±11.4）歲。使用呼吸機(jī)時(shí)間7～34.5d，平均時(shí)間（16.8±7.3）d。其中急性呼吸窘迫綜合征12例，重度顱腦損傷23例，腦血管疾病26例，慢性阻塞性肺病6例，急性心肌梗死17例，多臟器功能衰竭8例，其他14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因機(jī)械通氣時(shí)間＜2d者。

1.2 方法

1.2.1 氣囊上滯留物吸取方法 所有入選患者均使用可沖洗式氣管切開插管，該導(dǎo)管背側(cè)壁內(nèi)有一條氣囊上吸引管，該腔道末端可連接注射器或負(fù)壓吸引器連接管。（1）A組采用間斷吸引加間斷沖洗的方法。每間隔2～4h進(jìn)行氣囊上吸引和沖洗，如患者發(fā)生嘔吐時(shí)，隨時(shí)吸引。進(jìn)行沖洗前，先用負(fù)壓吸引裝置連接管接氣囊上吸引管，將氣囊上滯留物吸盡，負(fù)壓約控制在40～50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。用另一副10ml注射器抽吸無(wú)菌生理鹽水3～5ml緩慢注入氣囊上方。3～5min后接負(fù)壓吸引器，將氣囊上滯留沖洗液吸干凈。如此反復(fù)進(jìn)行，直至抽吸出的清洗液澄清為止；（2）B組采用持續(xù)吸引加間斷沖洗的方法。將氣囊上吸引管連接負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，負(fù)壓恒定在40～50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）之間。每間隔2～4h沖洗聲門下引流管1次。沖洗時(shí)斷開負(fù)壓吸引連接方法同A組，沖洗完畢，連接負(fù)壓吸引系統(tǒng)。以上兩組均準(zhǔn)確記錄每次氣囊上滯留物吸引量。計(jì)算方法為：每次氣囊上滯留物吸引量等于每次吸引總量減去每次沖洗液量，每日將24h內(nèi)每次氣囊上滯留物吸引量疊加計(jì)算出每日吸引總量。

1.2.2 呼吸機(jī)集束管理策略 入選患者均行呼吸機(jī)輔助呼吸，并采用呼吸機(jī)集束管理策略。（1）成立VAP質(zhì)控小組，先進(jìn)行有關(guān)VAP的預(yù)防和控制的培訓(xùn)并考核合格，選為質(zhì)控小組成員，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、落實(shí)和動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理措施；（2）合理用藥。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用兩種以上抗生素抗感染，同時(shí)采取胃酸抑制劑等對(duì)癥支持治療；（3）無(wú)特殊體位要求的患者，抬高床頭30°～45°；（4）保證患者夜間休息?；颊咛弁磿r(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，煩躁者使用鎮(zhèn)靜藥，每日清晨實(shí)施喚醒；（5）其他護(hù)理同機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。在各項(xiàng)護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離措施。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括以下各項(xiàng)：（1）采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，每1h記錄1次，每日取其均數(shù)；（2）統(tǒng)計(jì)每日聲門下滯留物總吸引量，觀察并記錄吸引物的顏色性狀，同時(shí)每日留取2ml吸引物送檢，進(jìn)行隱血試驗(yàn)；（3）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，結(jié)合患者的臨床癥狀及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，每日判斷有無(wú)VAP的發(fā)生。以開始使用呼吸機(jī)的時(shí)間為VAP發(fā)生的時(shí)間原點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS 13.0軟件包處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示。計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征、聲門下滯留物吸引量比較（表1）

表1 兩組患者生命體征、VAP發(fā)生時(shí)間及滯留物吸引量比較（±s）

表1 兩組患者生命體征、VAP發(fā)生時(shí)間及滯留物吸引量比較（±s）

組別 例數(shù) 心率（次／min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） SpO2（%） VAP發(fā)生時(shí)間（d）氣囊上滯留物吸引量（ml／d）A組 53 103.1±14.2 121.5±22.8 73.4±15.7 95.7±2.514.0±5.1 34.8±6.2 B組 53 102.3±15.7 124.3±21.4 72.7±14.3 95.2±4.3 8.9±3.7 31.4±7.6 t 0.410 －0.894 0.240 0.732 2.249 2.524 P 0.683 0.373 0.811 0.466 0.027 0.013

2.2 氣囊上滯留物隱血試驗(yàn)結(jié)果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生時(shí)間等指標(biāo)（表2）

表2 兩組患者VAP發(fā)生、隱血試驗(yàn)等例數(shù)比較

3 討論

氣囊上滯留物病原菌移行是VAP發(fā)生的重要原因之一。盡管使用高容低壓氣囊導(dǎo)管，但含有大量微生物的滯留物仍可隨著患者的呼吸、一過性氣囊壓力的下降或體位變動(dòng)、氣道管徑改變等，從氣囊的邊緣流入下呼吸道，引起微生物在下呼吸道定植或感染。因此，聲門下、氣囊上滯留物的引流和沖洗，對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生是非常必要和有效的。采用可沖洗式氣管切開插管對(duì)聲門下滯留物進(jìn)行沖洗吸引，可清除或減少滯留在氣囊上部的滯留物，顯著降低VAP的發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生。由表1、2可見，兩組患者生命體征、VAP的總發(fā)生率差異均無(wú)顯著意義（P＜0.05）。1周內(nèi)發(fā)生VAP的例數(shù)、VAP發(fā)生的時(shí)間、氣囊上滯留物隱血試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)、氣囊上滯留物吸引量等指標(biāo)的差異有顯著意義。首先，這可能與持續(xù)氣囊上負(fù)壓吸引可能損傷了氣管黏膜完整性有關(guān)。因?yàn)闅夤莛つさ耐暾栽獾狡茐?，失去正常生理屏障作用，條件致病菌乘虛而入，加速了VAP的發(fā)生。有研究者［2］認(rèn)為，負(fù)壓抽吸會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象，當(dāng)氣道黏膜損傷到一定程度時(shí)，就會(huì)引起氣道出血。采用恒定壓力60～80mmHg持續(xù)聲門下吸引，引起肉眼可見氣道出血的發(fā)生率為7.1%［3］。其次，負(fù)壓吸引裝置在臨床使用中經(jīng)常出現(xiàn)負(fù)壓不穩(wěn)的現(xiàn)象，氣囊上吸引管管徑細(xì)小而且柔軟，若行持續(xù)吸引時(shí)負(fù)壓過強(qiáng)，連接管易癟狀內(nèi)陷。因?yàn)槌掷m(xù)吸引時(shí)吸引器連接管與囊上氣管黏膜形成一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，從而使負(fù)壓越來(lái)越高，造成癟管現(xiàn)象，使引流更不通暢。如負(fù)壓過小，則同樣失去了引流作用。兩種情況下滯留物都有可能順氣管黏膜皺襞進(jìn)入氣囊下氣管而誘發(fā)VAP的發(fā)生。另外，在臨床實(shí)際操作中，氣管導(dǎo)管的氣囊壓力也是引發(fā)VAP和氣管損傷的原因之一，必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。既要防止氣囊壓力過大壓傷氣管黏膜，又要防止壓力過低失去密封氣道的作用。氣囊壓力均應(yīng)保持在20～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；每次沖洗前用氣囊測(cè)壓表向氣囊內(nèi)注入氣體1～2ml，使其壓力＞25cmH2O，防止沖洗時(shí)沖洗液流入下呼吸道。沖洗完畢，再經(jīng)氣囊測(cè)壓表放出沖洗前注入的氣體量，使壓力維持正常水平［3］。每次無(wú)菌生理鹽水沖洗量應(yīng)＜10ml，以防引起刺激性嗆咳。綜上所述，對(duì)氣管切開術(shù)后的患者進(jìn)行氣囊上滯留物吸引時(shí)，采取間斷負(fù)壓吸引加間斷沖洗，不僅可以提高吸引效果，而且可以減少并發(fā)癥，具有顯著臨床意義。

［1］Augustyn B.Ventilator associated pneumonia－risk factors and prevention［J］.Critical Care Nude，2007，27（4）：32－39.

［2］趙秀云，史秀寧，于振萍.減輕氣道吸痰對(duì)動(dòng)物呼吸道黏膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（1）：88－89

［3］潺曉紅，孫慧，邵學(xué)平，等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（2）：202－206.