楊曉敏 陳瑤 過慶華 鄭杰 王汝興

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫214023）

心房顫動（簡稱房顫）是一種以心房活動失去協(xié)調(diào)性、導致心房機械功能退化為特征的室上性心動過速，在各種心律失常中發(fā)病率最高，正常人群發(fā)病率約為1%～2%。同時并發(fā)癥多，其中房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率是非房顫患者的5倍［1］。十多年來的循證醫(yī)學證據(jù)表明，房顫導管消融已成為藥物難治性陣發(fā)性房顫治療的一線治療方法［2－3］。磁導航系統(tǒng)（MNS）完全改變了介入性及心血管疾病的手術(shù)方法學，是借助方向?qū)Ш?、靶點導航和解剖標志導航實現(xiàn)對磁性導管的遙控操作進行手術(shù)的一種新技術(shù)。目前，國外已廣泛應用于房顫和室性心動過速等復雜性心律失常的消融治療，但國內(nèi)尚無MNS指導下房顫導管消融及護理的報道。故本研究比較MNS指導下房顫導管消融與手動消融的有效性、安全性及相關護理?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年11月～2014年3月在我院行消融術(shù)的80例房顫患者，年齡19～73歲，平均（47.57±12.32）其中男性48例，女性32例，陣發(fā)性房顫55例，持續(xù)性房顫14例，永久性房顫11例。房顫發(fā)生時間（5.33±9.27）年（2月～42年）。80例房顫患者，隨機分為磁導航指導下導管消融組（MNS組）30例和手動消融組（CON）50例。入選標準和排除標準參照劉旭等［5］研究報道。符合下列條件之一為入選標準：（1）陣發(fā)性房顫—房顫反復發(fā)作，持續(xù)時間小于7d，能自行終止；（2）持續(xù)性房顫—房顫反復發(fā)作，持續(xù)時間大于等于7d，不能自行終止；（3）術(shù)前已平均應用（3±1）種抗心律失常藥物無效；（4）持久性房顫；（5）術(shù)前均行左房CT三維重建，且經(jīng)胸心臟超聲和經(jīng)食道超聲檢查，排除左房血栓等手術(shù)禁忌證；（6）手術(shù)前進行了正規(guī)抗凝及抗心律失常藥物治療。符合下列條件之一為排除標準：（1）年齡小于18歲或大于75歲；（2）有房顫相關病因且病因未糾正；（3）左心房（左房）內(nèi)徑≥60mm，有抗凝禁忌證；（4）經(jīng)食道超聲心動圖提示，左心房及左心耳內(nèi)有附壁血栓存在；（5）既往有左房消融史。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。兩組患者術(shù)前臨床資料比較：MNS組和CON組兩組患者性別、年齡、房顫類型、房顫病程、合并基礎病、左房內(nèi)徑、LVEF、心功能分級和術(shù)前服用抗心律失常藥物數(shù)量等無差異。兩組患者中除糖尿病的構(gòu)成比有差異外，其余差異均無顯著意義。

1.2 手術(shù)方法 在局麻下分別穿刺左鎖骨下靜脈和右股靜脈。放置1根6F電極導管于冠狀靜脈竇（CS），常規(guī)經(jīng)右股靜脈行房間隔穿刺，房間隔穿刺成功并放置鞘管后，立即用普通肝素進行系統(tǒng)抗凝，首劑一次給藥5 000IU，隨后整個術(shù)中每小時追加1 000IU，以維持活化凝血時間（ACT）＞200s，并進行肺靜脈造影。（1）MNS組：透視下將磁消融導管通過Swartz鞘送入左房，并將鹽水灌注磁消融導管的尾端與導管推送器相連固定，MNS磁頭運行至導航位。在控制室，行左房建模、雙側(cè)肺靜脈前庭消融隔離。鹽水灌注流速消融時為17ml／min，非消融時為2ml／min。消融結(jié)束后運行MNS自帶的“牛眼圖”軟件系統(tǒng)以確認有無完全隔離，必要時予以補點消融；（2）CON組：在Carto系統(tǒng)下左房建模，環(huán)狀電極標測術(shù)前肺靜脈電位后，予鹽水灌注導管消融，鹽水灌注流速消融時為17ml／min，非消融時為2ml／min，消融結(jié)束后采用環(huán)狀電極檢測肺靜脈前庭有無完全隔離；（3）對于持續(xù)性和永久性房顫患者，肺靜脈消融成功標準為肺靜脈電位完全消失或只存在與心房無關的自發(fā)性肺靜脈電位，術(shù)中房顫在肺靜脈環(huán)狀消融后未轉(zhuǎn)為竇性心律的，均進一步在左心房消融碎裂電位。最后仍為心房顫動的，行同步直流電復律治療。

1.3 藥物治療 停用除可達龍外的所有抗心律失常藥物至少5個半衰期，術(shù)前抗血栓治療者術(shù)前3d起停用華法林，改為低分子肝素皮下注射至術(shù)前1d。術(shù)前1周內(nèi)行超聲心動圖，術(shù)前1d行經(jīng)食道超聲心動圖。

1.4 觀察指標 包括手術(shù)操作時間、消融時間、X線暴露時間、X線暴露量和手術(shù)相關并發(fā)癥等。

1.5 術(shù)后監(jiān)測與隨訪 術(shù)后肝素連續(xù)應用3d，常規(guī)服用抗心律失常藥物和華法林抗凝2個月，維持國際標準化率（INR）在2.0～3.0。心電監(jiān)護1d，以證實有或無癥狀的心律失常。術(shù)后常規(guī)進行超聲心動圖，檢查。隨訪內(nèi)容：有無包括房顫、房撲或房性心動過速在內(nèi)的癥狀性房性快速心律失常發(fā)作；術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及以后每6個月隨訪一次，行12導聯(lián)心電圖和24h動態(tài)心電圖，檢查是否發(fā)現(xiàn)持續(xù)的（＞10min）無癥狀性房性快速心律失常發(fā)作；復查凝血常規(guī)、hsCRP、NT－pro－BNP；NR控制情況及其它可能與消融有關的不適癥狀。術(shù)前應用抗心律失常藥物者，術(shù)后繼續(xù)應用，告知患者用藥的必要性，提高患者的用藥依從性，隨訪3～6個月，如無房顫發(fā)作，停用抗心律失常藥物。本研究評價MNS指導下房顫導管消融的有效性，主要觀察消融成功率和術(shù)后房顫復發(fā)率；評價安全性主要觀察術(shù)中患者X線的暴露時間和暴露量及手術(shù)相關并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究隨訪期間無患者失訪。

2 護理

2.1 磁導航術(shù)前，將有金屬的物品去除，如金屬項鏈、耳環(huán)、戒指、手機、手表、鑰匙、發(fā)夾、磁卡、金屬皮帶及其他金屬飾品。由于金屬受磁場的吸引而移動，將可能產(chǎn)生嚴重后果以致出現(xiàn)危險。起搏器內(nèi)含許多金屬元器件，當體內(nèi)植入起搏器的患者進行磁導航術(shù)時，人體被置于外加靜態(tài)磁場和變化著的空間梯度磁場中，通過磁場與心臟起搏器的磁性元器件之間的相互作用，可使體內(nèi)植入裝置產(chǎn)生移位、功能紊亂及局部較強電流等現(xiàn)象，輕者造成心肌組織的損傷和癱痕形成，從而使起搏閾值升高，影響裝置的感知和程控功能，改變起搏頻率、抑制或觸發(fā)快速起搏及程序重置，誘發(fā)心律失常；重者可引起心房或心室穿孔，甚至心臟驟停。對于除顫器，還能觸發(fā)對快速型心律失常的感知。所幸的是目前大多數(shù)的植入型起搏裝置是弱磁體，有植入起搏器的患者，應將起搏器調(diào)節(jié)至非感知狀態(tài)，如：VVI調(diào)成VOO，DDD調(diào)成DOO，監(jiān)護所用的電極片應用3MRed Dot Electrodes，監(jiān)護儀及除顫儀應放在高氏線以外，以防被磁場吸引而造成人員傷害及儀器損壞。目前有許多骨科內(nèi)固定物，開始用鈦合金或鈦金屬制成，由于鈦金屬不受磁場的吸引，在磁場中不會移動，因此體內(nèi)有鈦金屬內(nèi)固定物的病人，進行磁導航術(shù)是安全的。

2.2 磁導航術(shù)中，醫(yī)生在控制室進行手術(shù)操作，護士工作就顯得更加重要。護士應備好搶救藥品，在巡回時要注意觀察病情變化，如觀察患者的反應、面色、血壓、心率、呼吸、胸悶、胸痛等情況，與患者進行個性化交流，了解患者心理狀態(tài)及承受能力，分散病人的注意力，從而可降低患者的疼痛閾值。因術(shù)中的疼痛刺激，可通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)髓質(zhì)，使血管迷走神經(jīng)興奮性、反射性增強，使血管擴張、心動過緩、血壓下降。肝素可防止造影導管外壁的血栓形成，除首劑一次給肝素5 000IU進行系統(tǒng)抗凝外，每隔1h追加肝素1 000IU，同時用注射器抽取足以中和肝素的魚精蛋白（10mg魚精蛋白中和1 000IU肝素）備用，準確記錄每次應用肝素的時間、劑量，掌握肝素的降解半衰期（1h），以便能及時算出患者體內(nèi)的肝素量，及時、準確地遵醫(yī)囑予以嗎啡、肝素鈉應用，視情況可給予適當補液，一旦出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，應立即給予對癥處置。

2.3 血胸護理 本組2例患者出現(xiàn)血胸，為穿刺左鎖骨下靜脈時損傷小血管未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)應用低分子肝素鈉腹部皮下注射所致，抗凝藥能阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成，阻止凝血酶原變?yōu)槟?，抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白，抑制凝血。血胸均在術(shù)后8～10h后出現(xiàn)，患者出現(xiàn)面色蒼白、表情淡漠、脈搏細速、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量休克癥狀，血常規(guī)示：血紅蛋白及血細胞比容下降，1例患者X線胸片示：積液陰影超過肺門水平，血壓小于90／60mmHg，血紅蛋白小于9g／L，予以氧氣3L／min吸入、床邊心電監(jiān)測、擴容、輸血、在B超定位下行胸腔閉式引流，觀察患者呼吸、血氧飽和度，呼吸音變化和有無反常呼吸運動，觀察全身肢端血供情況，嚴格無菌操作，保持引流通暢。胸腔閉式引流管每小時擠壓一次，防止管口被血凝塊堵塞，從近端向遠端擠壓，防止逆行感染，注意觀察胸腔閉式引流液的色、量、性狀，2h后血壓大于120／70mmHg。1例患者咳嗽時，協(xié)助患者及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛，同時鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，促使肺擴張，改善呼吸功能。2日后病情穩(wěn)定，取半坐臥位，以使膈肌下降，以利呼吸，應用抗生素，預防感染。1d后復查血紅蛋白大于11g／L，血常規(guī)示：血紅蛋白及血細胞比容正常，3日后拔管，患者無呼吸困難、皮下氣腫。因上述2位患者體型較瘦，易損傷胸部血管，在后來的手術(shù)中，對于體型較瘦患者改經(jīng)股靜脈穿刺后未出現(xiàn)血胸并發(fā)癥。

2.4 抗凝護理 進行消融時，穿刺處及心內(nèi)膜的刺激可引起血小板激動，消融左房及肺靜脈口造成多處內(nèi)膜擦傷，附壁血栓脫落易導致體循環(huán)血栓栓塞。術(shù)后常規(guī)予以3d低分子肝素鈉腹部皮下注射，每日06∶00及18∶00各注射1次，劑量為6 000U，以臍為中心，在直徑5cm外的區(qū)域交替注射，注射后按壓10min。囑患者用軟毛牙刷刷牙，避免進食帶刺、含骨頭食物，避免熱敷、按揉注射部位，但大部分患者腹部注射處出現(xiàn)直徑1～5cm不等的瘀斑，后在注射前予以注射局部反復按揉1min，使局部缺血，皮膚發(fā)白，再注射低分子肝素鈉，注射后按壓1min，此后未再出現(xiàn)注射部位淤斑現(xiàn)象。同時予以華法林口服，劑量從2.5mg／d開始，每天固定服藥時間，且服藥時差小于2h，囑患者避免長期、大量食用富含維生素K的食物，如白菜、花菜及綠色蔬菜，注意觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿情況，如出現(xiàn)，立即告訴醫(yī)護人員。定期檢測凝血功能，使INR維持在2.0～3.0，因指標過低會產(chǎn)生抗凝效率不足、栓塞事件增加，過高則會導致出血的風險增加。

2.5 血腫的護理 術(shù)后有3例穿刺處血腫，2例患者術(shù)后回病區(qū)時即出現(xiàn)血腫，約2cm×2cm，考慮術(shù)中多次穿刺、患者對肝素敏感度的個體差異、拔除鞘管時傷口按壓力度不夠或開始時按壓力度較大稍后突然放松、術(shù)后局部加壓包扎壓力不足所致，即予以1kg沙袋局部壓迫延長至10h，臥床休息24h，根據(jù)具體情況調(diào)整抗凝藥物的用量，聽診局部血管有雜音，予以局部超聲檢查，安慰患者，觀察傷口血腫情況，次日血腫消褪，局部仍有瘀斑，第3天瘀斑明顯消褪，予以出院。1例肥胖患者因術(shù)后不習慣床上解尿，于術(shù)后6h即18∶00在家屬攙扶下到衛(wèi)生間解尿，解尿后無不適主訴，后一直臥床休息，22∶00時中班護士觀察傷口時，發(fā)現(xiàn)股靜脈穿刺出現(xiàn)3cm×3cm血腫，匯報醫(yī)生后，予以1kg沙袋局部壓迫，患肢制動，注意觀察患者局部血運及術(shù)側(cè)肢體循環(huán)及活動情況，02∶00時夜班護士發(fā)現(xiàn)血腫增大至5cm×5cm，醫(yī)囑停止低分子肝素應用，行局部超聲檢查，經(jīng)上述處理后血腫逐漸消退，3d后出院。

2.6 栓塞的護理 CON組術(shù)后有1例新發(fā)腔隙性腦梗死，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺，言語稍有不清，一側(cè)肢體活動障礙，可能原因為造影導管外壁的血栓脫落，消融導管局部焦痂脫落，操作不嚴格造成氣栓，抗凝不足。立即行腦CT檢查示：腔隙性腦梗塞，給予抗凝、擴血管、改善腦循環(huán)等治療，急性期臥床休息，保持呼吸道的通暢，注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡，觀察患者神志、語言，有無肢體疼痛、麻木及活動等情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師，及早處理，告知患者功能訓練的重要性，同時予以語言功能訓練，每日行患肢主動及被動活動，實施屈膝、蹬腿、肌肉按摩，在家屬攙扶下適當行走，每日3次，每次20～30min。經(jīng)上述治療后，患者未遺留肢體活動和語言障礙，一周后出院。房顫患者術(shù)前常規(guī)行經(jīng)食管超聲，排除心房血栓，并在術(shù)前、術(shù)后進行規(guī)范化抗凝治療，以有效預防手術(shù)相關血栓栓塞并發(fā)癥。

2.7 迷走神經(jīng)反射的護理 術(shù)后2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。1例由于害怕手術(shù)后大小便不方便而進食少，空腹時間過長，血容量不足，血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射；另1例患者情緒緊張，精神緊張、焦慮等可以使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體導致周圍血管收縮、心肌收縮增強，刺激左室內(nèi)及頸動脈的壓力感受器，這一代償機制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強迷走神經(jīng)活性，導致周圍血管擴張和心率減慢，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射?；颊弑憩F(xiàn)為精神萎靡、面色蒼白，全身無力、四肢厥冷、胸悶，心慌同時伴大汗、血壓下降至90／60mmHg以下，竇性心動過緩，心率小于50次／min，即將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐致窒息，經(jīng)阿托品靜脈注射提高心率及滴注多巴胺升高血壓?？焖贁U容治療，維持有效循環(huán)血容量，予以進食，向患者進行個體化的健康教育，實施心理行為干預，使患者消除陌生及恐懼心理，建立良性認知和行為，處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。20min后癥狀得到了控制，血壓大于120／70mmHg，心率大于70次／min，四肢溫暖、無胸悶不適，無其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)情況和并發(fā)癥比較 兩組患者在手術(shù)操作時間、消融時間、X線暴露時間、X線暴露量、術(shù)中使用嗎啡量、術(shù)中使用肝素量、手術(shù)費用和主要并發(fā)癥進行比較，與CON組相比，MNS組在手術(shù)操作時間、消融時間、術(shù)中使用肝素量、手術(shù)費用和主要并發(fā)癥等方面差異無顯著意義（P＞0.05）；而MNS組X線暴露時間和X線暴露量、術(shù)中使用嗎啡量、比CON組減少（P＜0.05）。MNS組有1例血胸、1例迷走神經(jīng)反射。CON組出現(xiàn)1例心包填塞、1例新發(fā)腔隙性腦梗死、1例血胸、3例血腫、1例迷走神經(jīng)反射。

3.2 護理結(jié)果 術(shù)后的3～6個月隨訪，2例血胸患者于1周后隨訪，未出現(xiàn)呼吸困難，呼吸音正常，無反常呼吸運動，胸腔閉式引流處傷口已結(jié)痂，為Ⅰ度愈合。低分子肝素鈉腹部皮下注射患者2周后隨訪，除3例腹部皮膚尚有直徑2cm顏色稍淺的瘀斑外，其余均已恢復正常，1周后再隨訪上述3例患者腹部皮膚已恢復正常。3～6個月定期監(jiān)測口服華法林患者INR均維持在2.0～3.0。腹股溝穿刺處血腫的2例患者，2周后隨訪聽診局部血管無雜音、無血腫，局部瘀斑消褪，皮膚正常。2例迷走神經(jīng)反射患者，在術(shù)后的隨訪中無胸悶、乏力等不適主訴。

3.3 術(shù)后情況 隨訪3～6個月，對持續(xù)性和永久性房顫，MNS組10例患者中2例患者有房顫發(fā)作，CON組16例患者中7例患者有房顫發(fā)作。盡管CON組患者房顫復發(fā)率高于MNS組，但差異無顯著意義（P＝0.332）；對陣發(fā)性房顫，MNS組20例患者中2例患者有房顫發(fā)作，CON組34例患者中3例患者有房顫發(fā)作，兩組患者術(shù)后房顫復發(fā)率差異無顯著意義（P＝0.691）；在臨床表現(xiàn)上，兩組房顫術(shù)后復發(fā)患者的心悸、胸悶、乏力等不適癥狀均較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，且藥物易于控制。

4 討論

當MNS在“導航”位置時，兩個磁體分別放置于導管床兩側(cè)，在病人胸腔內(nèi)導管頭周圍產(chǎn)生大約一直徑為15cm球形區(qū)域的磁場范圍，磁場強度為0.08T［4］，用來控制磁導管的行進方向，當兩側(cè)的磁體旋轉(zhuǎn)時，在磁場范圍內(nèi)可產(chǎn)生不同強度和方向的磁場力，使其中的磁導管在不同扭矩力的作用下，改變尖端的方向。導管的前進或后退由與之配套的自動推進系統(tǒng)完成，整個系統(tǒng)可實現(xiàn)偏轉(zhuǎn)1°及前進或后退1mm的精確定位［5］，且不受患者的呼吸和心律改變影響，MNS這種穩(wěn)定和精確的導管定位，使復雜心律失常的消融更安全有效［6－7］。

目前，由于國內(nèi)尚無MNS指導下房顫導管消融的臨床比較研究，同時新的治療方法必須探索相應的護理措施與之相適應。本次實驗成功完成了30例MNS指導下房顫導管消融并與同期完成的50例手動房顫導管消融進行比較及相關護理。

MNS組的優(yōu)勢：（1）安全性：MNS指導下的房顫消融可顯著減少死亡、肺靜脈狹窄、血栓事件和心包填塞等主要并發(fā)癥的發(fā)生［8］。主要原因是MNS導管前段極軟，盡管消融過程中患者的心率和呼吸不停地變化，但導管對組織的接觸和壓力是基本不變的，而手動操作難以精確控制［9］。本研究結(jié)果表明，MNS組手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率和血腫的發(fā)生率明顯低于CON組；MNS指導下房顫導管消融，可明顯減少患者和術(shù)者X線的暴露時間和暴露量，減少術(shù)中嗎啡使用劑量。在手動消融房顫時，通常需要不停地在X線透視下進行觀察，而MNS指導下房顫消融，只是利用計算機并移動鼠標進行左房模型和消融，無需暴露X線即可準確記錄術(shù)程，完成消融手術(shù)。本研究結(jié)果同樣表明，與手動消融相比，MNS指導下的房顫導管消融在手術(shù)操作時間、消融時間、肺靜脈隔離成功率、手術(shù)費用等方面差異均無顯著意義，而在X線暴露時間和X線暴露量、術(shù)中應用嗎啡量上，MNS指導下的房顫消融比手動消融減少；（2）有效性：國外研究報道和我們的研究結(jié)果均表明，在MNS指導下可成功實施房顫導管消融，且手術(shù)成功率和術(shù)后復發(fā)率與手動消融差異無顯著意義。

我們的初步經(jīng)驗表明，MNS指導下房顫導管消融擁有了它的安全性及有效性，在護理工作上，認真配合醫(yī)生做好術(shù)前評估，充分準備藥物及搶救設備，術(shù)中護士密切觀察患者病情及心理狀態(tài)，為手術(shù)的成功提供了支撐。CON組用二根導管，二次穿刺室間隔，MNS組用一根導管，一次穿刺室間隔，因此，MNS組對患者的損傷降低，感染機會減少，手術(shù)射線曝光時間減少及有效消融次數(shù)增多，患者疼痛減輕，術(shù)中應用嗎啡量減少，術(shù)后患者舒適度提高，乏力減輕，房顫復發(fā)率減低，手術(shù)并發(fā)癥減少。而早發(fā)現(xiàn)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥并進行有效的預見性護理，可使患者生活質(zhì)量提高，減少護理工作量?？梢灶A見，MNS指導下導管消融治療將會有更廣闊的前景［10］，該系統(tǒng)將給介人治療帶來革命性的進步。

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