劉梅 劉芳 蔣敏君

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海200438）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹部惡性腫瘤的主要方法，手術(shù)復(fù)雜，切除范圍廣，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高。腸瘺是術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，在20世紀(jì)70年代以前病死率高達(dá)50%～60%，至今仍在15%～20%［1］。它的治療較復(fù)雜，護(hù)理問題多，康復(fù)期長，而治療和護(hù)理措施是否及時合理直接影響預(yù)后。我科2010年1月～2014年1月共施行胰十二指腸切除術(shù)41例，術(shù)后并發(fā)腸瘺3例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例；年齡59～77歲，平均66歲。膽總管下段癌1例，胰頭癌2例。術(shù)后全部由病理證實(shí)。腸瘺發(fā)生于術(shù)后5～9d。

1.2 結(jié)果 本組3例患者均采取了非手術(shù)治療，措施有：持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，抑制消化液分泌，控制感染，營養(yǎng)支持以及加強(qiáng)功能鍛煉，在術(shù)后39～71d治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 腹腔雙套管的護(hù)理 腸瘺治療的首要措施是確保充分引流，目的是為了減少消化液對腹腔及皮膚的刺激和腐蝕，給予流出道周圍肉芽生長修復(fù)的機(jī)會。持續(xù)沖洗吸引腹腔感染滲出的液體、漏出的腸液，有利于控制炎癥擴(kuò)散，促進(jìn)腸瘺愈合［2］。本組采用生理鹽水500ml加慶大霉素16萬U以低流量通過腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，減少腹腔內(nèi)的感染及腸瘺液對腹腔臟器的損害。護(hù)理要點(diǎn)：（1）加強(qiáng)觀察，保持充分腹腔引流、減少腸液漏出對皮膚的損傷。外露所侵犯的皮膚及時用溫水清洗，并涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。對瘺口采取勤換敷料、定期消毒的方式，防止感染的發(fā)生；（2）保持腹腔雙套管的有效負(fù)壓。在持續(xù)負(fù)壓吸引時，根據(jù)引流液量、黏稠度進(jìn)行負(fù)壓調(diào)整。一般壓力為0.01～0.02MPa，以能順利吸出引流液為宜，但引流液黏稠時負(fù)壓可適當(dāng)增加，且加快沖洗液速度，以稀釋黏稠的液體。負(fù)壓過大，容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血；負(fù)壓過小，會使引流不暢導(dǎo)致引流無效；（3）定期留取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并可選擇有效的抗生素液靜脈滴注；（4）拔管指征：沖入量與吸出量基本平衡，吸出液體顏色變清，引流量＜20ml／d，患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)恢復(fù)正常，體溫正常，無腹痛腹脹等癥狀者，CT復(fù)查無明顯瘺腔時，可考慮逐步退管直至拔出雙套管。本組拔管時間為術(shù)后33～67d。

2.2 營養(yǎng)支持的護(hù)理 腸瘺患者因機(jī)體胃腸功能障礙，營養(yǎng)攝入不足，且多伴有感染，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增加，機(jī)體蛋白質(zhì)分解加劇，營養(yǎng)支持不當(dāng)，會出現(xiàn)代謝紊亂和營養(yǎng)不良［3］。腸瘺發(fā)生早期，全胃腸外營養(yǎng)（TPN）是機(jī)體營養(yǎng)的主要供應(yīng)途徑，可使胃腸液的分泌量減少，能明顯改變?nèi)頎I養(yǎng)狀態(tài)及各器官功能，有助于控制感染。一旦病人確診出現(xiàn)腸瘺，早期應(yīng)用TPN，根據(jù)病人腸道情況逐漸改為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）加腸外營養(yǎng)（PN），最后過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），直至口服常規(guī)飲食。

2.2.1 TPN期間的護(hù)理 （1）TPN配制在無菌層流配液室內(nèi)進(jìn)行，由專人配制，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少配制及輸液過程中的污染；（2）現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證TPN液的穩(wěn)定性。配置好的TPN液在24h內(nèi)輸注完畢。暫時未用放于4℃冰箱保存，24h內(nèi)自然復(fù)溫后使用。持續(xù)24h勻速輸入，可采用輸液泵控制速度。當(dāng)葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的輸入速度超過人體代謝能力時，就會出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱、心率加快或滲透性利尿，故葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg／（kg·min），非糖溶液一般不直接在高營養(yǎng)液后輸入，以防低血糖發(fā)生；（3）定期監(jiān)測電解質(zhì)和血糖變化，防止代謝并發(fā)癥的發(fā)生；（4）在輸注的過程中，應(yīng)經(jīng)常擠壓輸液袋，以防止胰島素附著在輸液袋壁上。輸注完畢，用5～10ml生理鹽水沖洗管道，防止堵塞；（5）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，嚴(yán)防接頭處脫落或液體輸空所致的空氣栓塞，將導(dǎo)管固定于肩部，以免患者活動及操作不慎將導(dǎo)管拉出，輸液導(dǎo)管及肝素帽每日更換；（6）深靜脈穿刺處要保持干燥清潔，穿刺部位及四周的皮膚每日用安而碘消毒。注意觀察局部有無紅、腫、疼痛等情況，敷料每日更換。

2.2.2 EN期間的護(hù)理 腸瘺患者病程長，EN支持可提供更有效的營養(yǎng)支持，促進(jìn)胃黏膜生長，改善腸道黏膜屏障及免疫功能，減少腸道細(xì)菌移位的發(fā)生，同時減少PN并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn)：（1）EN應(yīng)遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則；（2）營養(yǎng)液開啟后馬上使用，每瓶營養(yǎng)液（500ml）懸掛輸注時間不超過8h，如暫不輸注，需置于冰箱內(nèi)（2～10℃）保存，并在24h內(nèi)使用完［6］；（3）如喂養(yǎng)管給藥時，應(yīng)在用藥前后沖洗管道，藥物應(yīng)充分碾碎溶解，以防藥液堵塞管道或營養(yǎng)液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道；（4）EN期間，防止腹脹、嘔吐等消化道并發(fā)癥，在輸注過程中聽診腸鳴音，1次／4h，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腸鳴音＜3次／min，逐漸減量，無腸鳴音時停止EN治療。

2.3 用藥的護(hù)理 TPN加生長抑素在營養(yǎng)支持的同時減少胰腺外分泌量，一般能降低胃腸分泌量的50%～70%［5］，同時減少瘺口周圍的炎癥反應(yīng)，使瘺自愈成為可能。但生長抑素（施他寧）半衰期短（1～3min），因此，在靜脈注射給藥的過程中不可間斷，應(yīng)單獨(dú)一條靜脈通路。同時推注速度不宜過快，過快時患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、臉紅、胸悶不適等不良反應(yīng)。由于生長抑素能抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會導(dǎo)致短暫的血糖水平下降，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，觀察患者有無頭暈、心慌、出虛汗等低血糖癥狀。用藥后觀察腸液是否排出減少，并準(zhǔn)確記錄，及時反饋醫(yī)生調(diào)整藥量。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 腹膜炎及感染 腸瘺發(fā)生后，腐蝕性的腸液流入腹腔，刺激腹膜，引起腹膜炎，加上毒素吸收入血，易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。在腸瘺發(fā)生后早期給予充分引流，并密切觀察腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜炎體征及引流液的量、色、性狀的變化。若有腹膜刺激征或引流管內(nèi)出現(xiàn)膿樣液體、糞便樣物質(zhì)，雖經(jīng)大劑量抗生素治療，仍出現(xiàn)不明原因的反復(fù)高熱和革蘭陰性桿菌感染的全身中毒癥狀，則高度懷疑全腹膜炎。應(yīng)積極進(jìn)行各種體液培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，針對性選擇抗生素，必要時加用小劑量激素控制感染。由于給予積極、有效、及時的處理，本組1例患者的腹膜炎及感染均得到了有效控制。

2.4.2 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 發(fā)生腸瘺后患者會相繼出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血和水、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)，損害各個重要臟器而發(fā)生ARDS。應(yīng)密切觀察咳嗽、咳痰、呼吸頻率、SpO2及氧合指數(shù)等生命體征變化。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，翻身、叩背，1／2h，給予氧氣霧化吸入，4次／d，并遵醫(yī)囑使用化痰藥物，以促進(jìn)患者排痰。本組1例患者發(fā)生腸瘺后第8天出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，PaO2為60mmHg，行有創(chuàng)呼吸支持治療17d后，患者的呼吸困難、低氧血癥等臨床癥狀得到了有效緩解。

2.4.3 營養(yǎng)不良和高血糖 由于腸瘺患者丟失的腸液內(nèi)含有豐富蛋白質(zhì)，因而營養(yǎng)不良發(fā)生率高。完全胃腸外營養(yǎng)是早期治療的主要方法。有糖尿病者及手術(shù)切除胰腺造成胰島素分泌不足者，會引起糖代謝紊亂。對于高血糖患者，在腸外營養(yǎng)支持的同時，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予體外胰島素微泵緩慢靜脈使用，控制血糖在正常范圍。使用胰島素微泵時，每小時監(jiān)測血糖、尿糖變化，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。

2.5 功能鍛煉 功能鍛煉能促進(jìn)營養(yǎng)吸收轉(zhuǎn)換，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥（如墜積性肺炎、肌肉萎縮等），改善患者全身營養(yǎng)狀況 。在做好心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，與患者共同制訂個性化的功能鍛煉方案，協(xié)助患者從早期臥床期間行抬臀運(yùn)動、自主活動各關(guān)節(jié)、被動肌肉按摩開始，按照循序漸進(jìn)的原則逐步過渡到床旁站立、室內(nèi)行走、爬樓梯。

3 小結(jié)

腸瘺是胰十二指腸切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理上極為棘手。首先，要加強(qiáng)營養(yǎng)支持、控制感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂等，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理尤其是引流管的護(hù)理、造瘺口皮膚護(hù)理，防止多器官功能衰竭。同時，應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，予以心理護(hù)理、人文關(guān)懷，對提高患者康復(fù)的信心特別重要；其次，嚴(yán)密觀察病情變化，防止并發(fā)癥發(fā)生，也是促使患者早日康復(fù)的保證。

［1］陳慧敏，張志云.腹腔雙套管在腸外瘺患者的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（11）：198－199.

［2］孫紅玲，許彩云，夏金萍，等.9例腸外瘺患者早期持續(xù)沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：1025－1026.

［3］高巖，徐淑云，李大艷.腸內(nèi)外營養(yǎng)在腸瘺治療中的應(yīng)用［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（7）：52－53.

［4］劉梅，石春鳳.肝移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（5）：396－398.

［5］Kalfarentzos FE.Karavias DD，Karatzas TM，et al.Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.J Am Call Nutr，1991，10（2）156－162.