馬麗園 王琳 金海燕 白楊

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房，黑龍江 哈爾濱150001）

隨著小兒心臟外科技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)越來(lái)越傾向于低齡兒、低體重、復(fù)雜化方向發(fā)展。先天性心臟患者病常伴發(fā)氣道的畸形，加之小兒自主排痰能力差，術(shù)后常會(huì)因痰多而致肺炎、肺不張，臨床上對(duì)于肺不張多采用抗感染、化痰、解痙、霧化吸入、建立人工氣道等方法治療，但往往效果欠佳。而傳統(tǒng)的經(jīng)口鼻吸痰法存在盲目性，不能徹底清理氣道內(nèi)分泌物，而影響患者的圍術(shù)期康復(fù)。隨著小兒支氣管鏡的問(wèn)世以及麻醉技術(shù)的改進(jìn)，在先天性心臟病患兒術(shù)后的臨床應(yīng)用日益增多，為小兒呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療提供了有效手段并取得了顯著成效。2009年8月～2012年12月，我科應(yīng)用小兒支氣管鏡治療先天性心臟病術(shù)后患者的痰多、肺不張，并采取有效的護(hù)理措施，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將操作方法及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年8月～2012年12月心血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)后患兒65例，其中，男31例，女34例；年齡20d～2歲。房間隔缺損8例，室間隔缺損10例，法洛四聯(lián)癥28例，右心室雙出口6例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例；均為先心病手術(shù)后已經(jīng)拔除氣管內(nèi)插管自主呼吸患者，其中59例氣道分泌物多，32例肺不張，經(jīng)抗感染、化痰、解痙、霧化吸入、建立人工氣道等方法治療效果欠佳者。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 Olympus xp－60型纖維支氣管鏡、無(wú)菌石蠟油、無(wú)菌紗布、滅菌注射用水、1%利多卡因、芬太尼及丙泊酚、簡(jiǎn)易呼吸囊及加壓面罩、搶救藥品、帽子、口罩、無(wú)菌手套、無(wú)菌注射器。

1.2.2 治療方法 在持續(xù)心電及脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，患者持續(xù)面罩吸氧，所有患者均采用靜脈麻醉配合局部表面麻醉，靜脈麻醉藥物采用枸櫞酸芬太尼1μg／kg加丙泊酚1～2mg／kg緩慢靜脈注射［2］，表面麻醉采用1%利多卡因局部噴霧，吸痰前聽(tīng)雙肺呼吸音，吸痰時(shí)由護(hù)士遵醫(yī)囑給藥，待麻醉滿意結(jié)膜反射減弱時(shí)，護(hù)士協(xié)助固定患者頭部，由一側(cè)鼻孔進(jìn)鏡，在聲門前及進(jìn)入氣道后根據(jù)患者的咳嗽反射情況，酌情給予1%利多卡因局部噴霧麻醉，吸盡主氣道及雙側(cè)支氣管的分泌物后，用接近體溫的滅菌注射用水行支氣管肺泡灌洗，重復(fù)灌洗吸引3～5次，撤出鏡體，由護(hù)士叩擊雙側(cè)肺野，再重復(fù)灌洗吸引3～5次，徹底吸引分泌物后撤出鏡體，用簡(jiǎn)易呼吸囊加壓面罩為患兒膨肺，檢查結(jié)束后再次聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，對(duì)比吸前與吸后的呼吸音變化情況，次日復(fù)查胸片。

1.3 結(jié)果 65例患兒經(jīng)過(guò)無(wú)痛支氣管鏡吸痰后，呼吸狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，脈搏血氧飽和度上升5%～12%不等，肺部濕啰音較檢查前明顯減輕，其中32例肺不張患者，經(jīng)纖維支氣管鏡診療后，不張的肺葉次日胸部X線片復(fù)查明顯復(fù)張，其中8例次日需再行纖維支氣管鏡檢查和治療后，肺葉亦完全復(fù)張，其中1例重度pH患者住ICU 6d，3例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位住ICU 5d，3例右心室雙出口合并中度pH 住ICU 4d，其余患者均在48h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU，無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 護(hù)士準(zhǔn)備 操作前認(rèn)真閱讀病歷了解病情，近期胸片及心臟彩超，了解患者的術(shù)式，評(píng)估目前的心功能狀況，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓，有無(wú)乙丙肝等傳染病史，最近凝血項(xiàng)檢查結(jié)果，熟悉操做流程，確保各器械的結(jié)構(gòu)與功能完好，并已消毒好處于備用狀態(tài)。備好溫滅菌用水做肺泡灌洗用，配好麻醉藥品，芬太尼、丙泊酚及1%利多卡因，備好簡(jiǎn)易呼吸囊及加壓面罩，搶救藥品。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前禁口服水2h，禁食3h，必要時(shí)留置胃管引出胃內(nèi)容物后操作，患者取平臥位，頸肩部稍墊起，使頭稍后仰，便于支氣管鏡進(jìn)入氣道，持續(xù)面罩高流量吸氧，連接好心電及脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 協(xié)助操作 待醫(yī)生戴好帽子、口罩、無(wú)菌手套后，打開(kāi)消毒好的支氣管鏡傳遞到醫(yī)生手里，并協(xié)助連接光源及數(shù)據(jù)線，調(diào)節(jié)冷光源亮度，調(diào)節(jié)焦聚使顯示器上顯示出清晰的圖像，打開(kāi)圖文工作站，以備保存檢查過(guò)程的圖像資料，中心負(fù)壓吸引，并調(diào)節(jié)至合適的壓力，6個(gè)月以下小兒壓力60～100mmHg，6個(gè)月～2歲小兒100～150mmHg［3］（根據(jù)分泌物的量及粘稠程度調(diào)節(jié)壓力，負(fù)壓太大，操作時(shí)容易損傷氣道黏膜及形成吸引性肺不張，加重低氧血癥的發(fā)生，負(fù)壓太低只能吸出稀薄分泌物，吸痰效果不好，延長(zhǎng)操作時(shí)間），協(xié)助醫(yī)生吸引碘伏及滅菌注射用水，再次消毒支氣管鏡內(nèi)外面，用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑鏡體，根據(jù)患者心功能情況及有無(wú)肺動(dòng)脈高壓，遵醫(yī)囑給予芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉，待麻醉滿意角膜反射減弱后固定患者頭部，以防檢查過(guò)程中麻醉變淺患者躁動(dòng)損傷氣道黏膜或損傷鏡體。沿一側(cè)鼻孔進(jìn)入鏡體，檢查對(duì)患者聲門上區(qū)、氣管隆突等部位的刺激強(qiáng)度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)切皮時(shí)產(chǎn)生的刺激，其操作對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響較大［4］，在進(jìn)入聲門前和進(jìn)入氣道后，遵醫(yī)囑從鏡體注藥口注入1%利多卡因后，用空注射器吹入空氣，使利多卡因呈霧狀噴出行氣道黏膜表面麻醉。

2.2.2 支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡進(jìn)入主氣道后，徹底吸盡主氣道及左右支氣管中的分泌物后，遵醫(yī)囑從鏡體注藥口注入接近體溫的滅菌注射用水2～5ml，溫度不可過(guò)高與過(guò)低，過(guò)高會(huì)造成不同程度的氣道黏膜燙傷，過(guò)低則易誘發(fā)心律失常及氣道痙攣，經(jīng)過(guò)3～5個(gè)呼吸相后吸引灌洗液，必要時(shí)留取標(biāo)本以備培養(yǎng)，根據(jù)病情及肺部情況反復(fù)灌洗3～5次，撤出鏡體，翻身叩擊雙側(cè)肺野，震蕩使痰液從氣管壁松脫，再次進(jìn)入鏡體反復(fù)灌洗3～5次，吸盡灌洗液。

2.2.3 病情觀察 支氣管鏡為有創(chuàng)操作，刺激性強(qiáng)，尤其是鏡體進(jìn)入氣道后，小兒本身氣道較窄，再進(jìn)入支氣管鏡后使氣道變得更窄，加之要負(fù)壓吸引，極容易出現(xiàn)低氧血癥甚至紫紺，此外，患者均為先天性心臟病術(shù)后，在刺激下容易出現(xiàn)心律失常，纖支鏡診療中出現(xiàn)心律失?；蚱渌呐K并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道［5］。因此，護(hù)士在協(xié)助操作的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、心率、心律及脈搏血氧飽和度的變化，根據(jù)每種先心病的病理生理情況，非紫紺型先心病脈搏血氧飽和度低于80%，某些紫紺型先心病行姑息性手術(shù)術(shù)后，脈搏血氧飽和度低于65%，或心率低于或高于基礎(chǔ)值的20%～30%，或出現(xiàn)心律失常則暫停操作，撤出鏡體，待患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)恢復(fù)到可接受范圍再繼續(xù)操作。如脈搏血氧飽和度低，上升緩慢或呼吸狀態(tài)不好，則用簡(jiǎn)易呼吸囊加壓面罩輔助呼吸，待脈搏血氧飽和度上升后再繼續(xù)檢查操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 持續(xù)面罩吸氧，吸痰結(jié)束后常規(guī)用簡(jiǎn)易呼吸囊加壓面罩為患兒膨肺3～5次，以預(yù)防因負(fù)壓吸引造成的肺不張。置患兒頭高位，給予地塞米松、腎上腺素混合液霧化吸入，必要時(shí)靜脈激素治療，以減輕黏膜水腫和支氣管痙攣，加強(qiáng)氣道溫濕化，稀釋痰液，利于排出，預(yù)防痰痂及血痂的形成阻塞支氣管形成新的肺不張。定期翻身叩背，并觀察患兒有無(wú)氣道出血、喉痙攣及支氣管痙攣、缺氧發(fā)紺、氣胸等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.3.2 器械處理 術(shù)后徹底沖洗支氣管鏡，尤其應(yīng)用長(zhǎng)毛刷洗凈支氣管鏡鏡體內(nèi)管道，洗凈后用多酶洗液浸泡10min，再用支氣管鏡專用消毒機(jī)消毒，以防交叉感染，消毒后掛于支氣管鏡儲(chǔ)藏柜備用。

3 討論

支氣管鏡在國(guó)外小兒臨床中的應(yīng)用已有30余年的歷史，但在國(guó)內(nèi)小兒臨床中應(yīng)用尚未普及，尤其對(duì)其安全性及并發(fā)癥仍存在疑慮。無(wú)痛方法在胃鏡、人流中的應(yīng)用已得到患者及醫(yī)生的認(rèn)可。近年來(lái)，無(wú)痛支氣管鏡應(yīng)用逐漸開(kāi)展，并在先天性心臟病患兒術(shù)后的臨床應(yīng)用日益增多，在小兒臨床應(yīng)用的價(jià)值被普遍認(rèn)可，并顯示出廣闊的應(yīng)用前景，使患者在安靜、睡眠、舒適狀態(tài)下完成支氣管鏡檢查［5］。隨著小兒心臟外科技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)越來(lái)越傾向于低齡兒、低體重、復(fù)雜化方向發(fā)展。因此，支氣管鏡在先天性心臟病術(shù)后患兒的呼吸道治療上起到了越來(lái)越重要的作用，尤其是心臟畸形復(fù)雜，術(shù)后心功能差或合并有肺動(dòng)脈高壓，不能過(guò)度刺激，常規(guī)吸痰又不能有效清除呼吸道分泌物者，因心肺存在聯(lián)合效應(yīng)，術(shù)后因痰多、肺不張、呼吸狀態(tài)差導(dǎo)致的低氧血癥將進(jìn)一步影響心功能恢復(fù)。小兒氣管、支氣管和毛細(xì)支氣管等黏液腺分泌相對(duì)不足，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)差，不能有效地排除微生物，較易導(dǎo)致感染［6］，嬰幼兒術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)25%～60%［7］。應(yīng)用支氣管鏡在無(wú)痛下吸痰，對(duì)患兒術(shù)后的順利恢復(fù)起到了重要的作用，避免了反復(fù)氣管插管導(dǎo)致的肺感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者的順利康復(fù)及減少ICU滯留時(shí)間有重要意義。

本組所有患者均為先天性心臟病術(shù)后，且為已拔除氣管插管自主呼吸者，雖給予靜脈麻醉加表面麻醉，為保證檢查過(guò)程始終存在自主呼吸，靜脈麻醉不能太深以防抑制呼吸。支氣管鏡吸痰為有創(chuàng)操作，刺激性強(qiáng)，進(jìn)入氣道后要適量反復(fù)的給予表面噴霧麻醉，維持適度的咳嗽反射，咳嗽反射刺激太強(qiáng)容易出現(xiàn)氣道痙攣，損傷氣道黏膜，甚至氣道出血、窒息等并發(fā)癥；咳嗽反射太弱，肺深部的痰排不出又影響吸痰效果。因此，支氣管肺泡灌洗及操作過(guò)程中，護(hù)士為患兒叩擊雙側(cè)肺野震蕩使痰液從氣管壁松脫利于排痰非常重要。對(duì)于術(shù)后心功能不好或合并肺動(dòng)脈高壓的患者，在保留自主呼吸的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉深度和充分的黏膜表面麻醉，因過(guò)度刺激會(huì)出現(xiàn)惡性心律失?；蚍胃邏何Ｏ?，處理不及時(shí)將危及患兒生命。

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