張美琪，賈利霞，步惠琴，張紅燕，王黎梅

(嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314001)

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(PDT)是近年發(fā)展的微創(chuàng)氣管切開技術(shù)，目前在重癥監(jiān)護室(ICU)應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，具有操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點[1]。但PDT有時會發(fā)生穿刺定位不準確、氣管插管拔出過多或過少、操作過程中可能發(fā)生氣管套管置入氣管旁、損傷氣管后壁及食管等情況。采用纖維支氣管鏡輔助監(jiān)視下行PDT，可直視穿刺位置和深度，保證導絲和擴張器處于氣管內(nèi)的中線位置，避免擴張器損傷氣管后壁黏膜，防止擴張氣管前間隙、氣管套管插入氣管旁[2]。2011年10月至2012年8月，本院ICU對16例危重癥患者應(yīng)用纖維支氣管鏡輔助監(jiān)視下行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，保障了手術(shù)的安全和準確?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例；年齡18～84歲，平均年齡41.6歲；基礎(chǔ)疾?。耗X出血5例，顱腦外傷6例，呼吸衰竭3例，心肺復蘇后2例。所有患者行氣管切開手術(shù)前均已行氣管插管，并應(yīng)用呼吸機人工輔助呼吸；PDT均在ICU病房床邊進行。

1.2 操作方法簡介 患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰[3]，充分暴露頸部，在穿刺前經(jīng)氣管插管T型接管小孔插入纖維支氣管鏡，在直視下將氣管插管退至環(huán)狀軟骨上方，以不出聲門為準；取環(huán)狀軟骨下2 cm或第2、第3氣管環(huán)之間頸中部位作穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉并縱行切開皮膚1.5～2.0 cm，注射器抽取2 ml等滲鹽水接穿刺套管針在穿刺點垂直進針，進針過程中保持負壓，當見到氣泡涌入注射器后，內(nèi)鏡直視確認未刺及氣管插管和氣管后壁，將套管針送入氣管內(nèi)，并拔出穿刺針芯，將導絲彎向足側(cè)通過套管針置入氣管中，插入導絲長度≥10 cm，固定好導絲，拔出套管針，先后用特制擴張器和擴張鉗沿導絲充分擴開氣管前組織及氣管前壁，沿導絲將氣管套管送入氣管內(nèi)，拔出導絲及氣管套管內(nèi)芯，固定氣管套管，將套囊充氣。纖維支氣管鏡檢查氣管內(nèi)無異常，退出纖維支氣管鏡及拔出氣管插管，氣管切開套管接呼吸機輔助呼吸。

1.3 結(jié)果 16例患者PDT均取得成功，平均手術(shù)時間5～12 min。術(shù)中發(fā)生血壓升高2例、低血壓1例，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，其余患者生命體征平穩(wěn)，無氣壓傷發(fā)生，SpO295%以上。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 用物準備 4 mm直徑纖維支氣管鏡，經(jīng)皮氣管切開導管套裝(內(nèi)有手術(shù)刀、穿刺套管針、導絲、特制的氣管擴張鉗和擴張器、Portex氣管套管、固定繃帶等)。無菌手套，無菌手術(shù)衣，5 ml注射器?；颊叽策吪鋫浔O(jiān)護設(shè)備，簡易呼吸囊，中心負壓吸引性能良好，一次性吸痰管，等滲鹽水。氣管切開包(一旦PDT失敗可行傳統(tǒng)氣管切開術(shù))。固定氣管套管的系帶穿入長約10 cm、直徑0.5 cm的止血帶備用。

2.1.2 藥物準備 遵醫(yī)囑備好2%利多卡因局部麻醉劑，咪唑安定、嗎啡、丙泊酚等鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前評估患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、以免咳嗽反射和氣道痙攣造成氣道壓力升高而致氣壓傷，不利手術(shù)的進行。

2.1.3 醫(yī)護準備 醫(yī)生2名：醫(yī)生A和醫(yī)生B(簡稱A、B醫(yī)生)。要求：A醫(yī)生熟練纖維支氣管鏡操作技術(shù)，B醫(yī)生熟練PDT技術(shù)。護士1名：具有一定的工作經(jīng)驗，掌握觀察指標，熟悉手術(shù)步驟及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，如窒息、心搏呼吸停止等，掌握呼吸囊的使用、胸外心臟按壓等應(yīng)急處理方法。

2.1.4 患者準備 評估患者血壓，心率、SpO2及凝血功能等有無異常情況。對躁動患者予保護性約束。操作前吸凈氣道內(nèi)及口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

2.1.5 呼吸機準備 纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管T型接管小孔插入氣管插管，在操作過程中會有通氣量的下降，可能干擾患者呼吸功能，影響氧合，因此氣管插管內(nèi)徑應(yīng)至少在7．5 mm以上，以保證纖維支氣管鏡監(jiān)視過程中患者的氣體交換。呼吸機設(shè)置控制通氣模式，增大20%～30%潮氣量，氧濃度設(shè)置100%[4-5]，氣道峰壓報警設(shè)置壓力不超過50 cmH2O，確?；颊哂行а鹾霞氨苊鈿鈮簜陌l(fā)生。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)中配合 安置患者去枕頭后仰，肩下墊一軟枕，盡量使口咽、氣管在一條線上。協(xié)助A醫(yī)生將纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管T型接管小孔插入氣管,監(jiān)視氣道內(nèi)情況。B醫(yī)生切開皮膚后，護士在指導下將氣管插管氣囊放氣后部分退出(退至插管深度距門齒16～18 cm)，然后再將氣囊充氣。術(shù)中B醫(yī)生成功放入氣管切開套管后，護士立即經(jīng)氣管切開套管放入無菌吸痰管吸引，及時吸凈可能噴出的痰液。A醫(yī)生確認套管已置入氣道后，護士與B醫(yī)生合作用備好的系帶妥善固定套管，帶有止血帶部分的系帶放在患者后頸部，止血帶圓滑不會勒緊皮膚，可避免系帶對頸部皮膚的損傷。護士氣囊注氣封閉氣道，呼吸機連接氣管切開套管通氣。A醫(yī)生退出纖維支氣管鏡，護士將原氣管插管氣囊放氣，將無菌吸痰管放入氣管插管內(nèi)，邊吸引邊迅速拔除氣管插管；吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，注意口腔內(nèi)和手術(shù)野的吸痰用物要分開，注意無菌操作。

2.2.2 病情觀察 由于醫(yī)生注意力集中在纖維支氣管鏡監(jiān)視及氣管切開置管上，無法及時發(fā)現(xiàn)患者唇色、SpO2、生命體征變化。護士密切監(jiān)測患者心電圖、心律、血壓及SpO2，監(jiān)測呼吸機參數(shù)、氣道壓力。手術(shù)及纖維支氣管鏡刺激可出現(xiàn)血壓波動及心律失常、高氣道壓，術(shù)中易出現(xiàn)血壓升高或低血壓。注意觀察鎮(zhèn)靜深度，以躁動評分1～2分為宜，避免鎮(zhèn)靜過淺達不到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的，鎮(zhèn)靜過深導致低血壓。置入氣管套管時可能有痰液噴濺，及時使用吸痰管吸引。本組2例患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓升高至188～198/100～110 mmHg,予咪唑安定5 mg靜脈注射后降至正常參考值，順利完成手術(shù)；1例術(shù)中出現(xiàn)血壓低于正常值，考慮與鎮(zhèn)靜劑有關(guān)，加快輸液速度后血壓回升;術(shù)中未發(fā)生SpO2下降、心律失常及氣壓傷情況。

2.3 術(shù)后護理 手術(shù)完成后調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)至原水平，密切監(jiān)測生命體征及呼吸機使用情況，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析。按常規(guī)氣管切開護理，維持氣管切開套管位置位于頸部正中并保持直立，使用T型接管與呼吸機管道相連，支架支托呼吸機管道時預留一定長度，避免氣管切開導管受到牽拉，造成非計劃性拔管或竇道變形[6]。觀察切口情況及有無皮下氣腫，一般術(shù)后都有少許氣道出血，約5～10 ml，24 h后逐漸減少，切口滲血多，可用明膠海綿填塞止血或表面用云南白藥粉止血。本組未發(fā)生切口大量出血及皮下氣腫等并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

用纖維支氣管鏡輔助行PDT，可提高手術(shù)的安全性和準確性，保證手術(shù)的順利進行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護士術(shù)前要做好充分的準備，操作過程中密切監(jiān)護患者的病情變化，以早期發(fā)現(xiàn)，早期處理；醫(yī)護默契的術(shù)中配合及術(shù)后有效地氣道管理可確保手術(shù)的成功，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低ICU危重患者床邊行PDT手術(shù)的風險。

參考文獻：

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