王 英，蘆春錦，孫紅偉，雷素華，周 潤

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情急重，變化莫測，死亡率高。區(qū)域動脈灌注(regional intra-arterial infusion，RAI)[1]作為重癥急性胰腺炎的非手術方法，已經逐漸被認可。RAI主要是通過胰腺局部動脈灌注供藥，以提高胰腺組織的藥物濃度而發(fā)揮治療作用。在治療過程中常出現不同程度的副反應，同時由于SAP容易產生相關并發(fā)癥，影響治療效果。預見性護理是指通過全面了解和綜合評估患者的病情，及時有效地制定針對性護理措施，做到防患于未然，預防并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高疾病治療效果[2]。2009年12月至2012年9月，本院肝膽外科對25例SAP患者進行RAI治療，現將預見性護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男20例，女5例；年齡21～83歲，平均55.2歲；其中1例為膽道梗阻所致SAP，在外院行早期手術因病情加重轉入本院后行RAI治療，24例在入院時均未合并膽道梗阻和其他感染； 5例CT顯示主要壞死區(qū)域為胰頭，20例為胰體尾；25例均符合SAP診治指南診斷標準[3]。

1.2 治療方法

1.2.1 動脈選擇及插管 在數字減影血管造影(DSA)引導下，胰腺血管造影顯示胰腺血供動脈，選擇能覆蓋整個胰腺的胃十二指腸動脈，經股動脈將導管插入胃十二指腸動脈，并留置導管，注入肝素液封管，固定包扎后返回病房。

1.2.2 治療藥物 選擇肝素鹽水作為溶劑，肝素濃度為25 U/ml，經微泵嚴格控制進藥速度，按醫(yī)囑將5-氟尿嘧啶250 mg溶入20 ml肝素鹽水中，以40 ml/h恒速灌注，1次/12 h, 7～10 d為1療程；生長抑素(施他寧)3 mg溶入50 ml肝素鹽水中，經微泵以4 ml/h恒速24 h持續(xù)灌注，2周為1療程；選用三代頭孢菌素如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3.0 g溶入20 ml肝素鹽水中，40 ml/h恒速灌注，每隔12 h 1次。

1.3 結果 治愈24例，死亡1例，治愈率96%。

2 預見性護理

2.1 心理護理 因病情危重，預后差，患者易產生焦慮、恐懼等負性情緒。入院時護士熱情接待，消除患者的陌生感、緊張感；介紹疾病的相關知識及RAI治療方法的特點，以減輕其恐懼心理，與家屬配合做好患者的心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 穿刺側肢體護理及導管護理 導管置入后，穿刺側肢體伸直制動24 h，減少翻身，穿刺處覆蓋無菌紗布并用彈性繃帶包扎2～3 d，0.5 kg沙袋壓迫穿刺處12 h,以防止穿刺部位出血和血腫；觀察足背動脈搏動有無減弱或消失和穿刺側肢體皮膚顏色、溫度、感覺等，以便及早發(fā)現股動脈血栓形成；每周更換2次外層敷貼,保持敷料干燥，如有浸濕，及時更換；保持導管通暢，每次灌注藥物均嚴格實行無菌操作，嚴禁在導管處輸血、采血等操作；拔管前閉管1～2 d，病情穩(wěn)定再拔除導管，拔管后繃帶包扎局部，沙袋壓迫,24 h內穿刺側肢體不要彎曲，24 h后松解繃帶[4]，注意觀察肢體血循環(huán)情況。本組患者穿刺部位均未出現出血和血腫，1例拔管后出血，予沙袋壓迫后出血止。

2.3 微泵注藥的護理 正確使用微泵是保證動脈灌注治療執(zhí)行的關鍵步驟。使用前檢查微泵是否正常；連接導管前，先將微泵壓力調節(jié)為高壓(H)狀態(tài)，否則動脈血會迅速反流穿刺管，極易出現堵管；灌注速度以4～50 ml/h為宜，<4 ml/h，動脈血可能倒流，>50 ml/h，患者有不適感覺，并可能加重胰腺水腫程度。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 急性呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS) SAP患者血清卵磷脂酶活性增高，肺泡表面活性物質的活力降低，使肺泡表面張力增高和肺順應性下降，極易發(fā)生ARDS[5]。囑患者絕對臥床休息，指導深呼吸、有效咳嗽方法，協助患者翻身、拍背；常規(guī)予低流量氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度，隨時調整給氧濃度；嚴密觀察患者生命體征，如有無胸悶、氣促、紫紺等癥狀；控制輸液量及速度，因為液體總量過大會導致胰腺組織水腫加重,影響治療效果。本組3例患者出現ARDS，2例治愈出院，1例因并發(fā)胰周膿腫、后腹膜殘余膿腫和消化道瘺等，搶救無效死亡。

2.4.2 應激性潰瘍 SAP患者由于炎癥反應，大量體液滲出，使腸道血供減少，氧耗增加，導致細胞內酸中毒，腸黏膜上皮細胞損傷，從而易引起應激性潰瘍[5]。觀察患者胃部有無不適、呃逆、腹脹；按醫(yī)囑行胃腸減壓治療，并觀察胃液排出量、顏色及性狀，按醫(yī)囑預防性使用胃酸抑制劑；中藥灌胃前，先回抽胃液，觀察胃液顏色，若有咖啡色液或出血情況，應停止灌胃，先行止血對癥治療。本組未出現應激性潰瘍病例。

2.4.3 麻痹性腸梗阻 胰腺周圍炎性反應引起麻痹性腸梗阻，產生腹痛、腹脹等癥狀[6]。按醫(yī)囑執(zhí)行禁飲禁食，胃腸減壓，中藥灌胃1次/d，每次灌藥后夾閉胃管1 h，中藥保留灌腸2次/d，保留體內1～2 h后排出,使中藥充分發(fā)揮藥效，有效促進腸蠕動的恢復及腸內毒素的排出。本組患者上腹部均有不同程度的壓痛、腹脹等癥狀，24例經治療后腹痛、腹脹緩解，進食后無惡心、嘔吐，1例患者因入院時合并多臟器功能障礙，治療后期腹脹腹痛加劇而死亡。

2.4.4 急性腎功能衰竭 據文獻報道，約25%SAP患者可發(fā)生急性腎功能衰竭[7]，其發(fā)生與休克有關，由于血管活性物質及一些胰腺壞死組織毒性產物，導致腎血管痙攣；腹內高壓導致腎血流、腎小球濾過率下降，從而導致少尿或無尿。嚴密觀察尿量，定期監(jiān)測血尿素氮、血肌酐及電解質。本組1例發(fā)生急性腎功能衰竭，經對癥治療后癥狀緩解。

2.5 藥物不良反應的觀察 5-氟尿嘧啶能抑制胰酶合成與分泌,控制胰腺自身消化,但同時具有骨髓抑制的毒副作用，因此應用5-氟尿嘧啶治療期間每天檢查血常規(guī)，若出現骨髓抑制征兆，及時報告醫(yī)生處理。本組1例在用藥第4天出現白細胞、血小板低于正常參考值，立即停藥，停藥后患者血常規(guī)等指標逐漸恢復正常。

3 小 結

針對RAI治療SAP患者實施預見性護理，做好心理護理，緩解患者負性情緒；加強穿刺側肢體護理及導管護理，可減少穿刺部位出血的發(fā)生率；做好微泵注藥護理，保證藥物治療效果；密切觀察ARDS、應激性潰腸、麻痹性腸梗阻、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的臨床癥狀，及時發(fā)現骨髓抑制副反應，進而促進患者疾病的治愈。

參考文獻：

[1] 武田和憲,小針雅男,砂村真琴,等.重癥急性胰腺炎の新しへ治療[J].最新醫(yī)學(日本),1992(47):216-218.

[2] 鄭燕紅,王芬.小兒腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥的預見性護理[J].護理與康復,2010,9(9):762-763.

[3] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[4] 李蘭珍.介入治療急性重癥胰腺炎的護理探討[J].護士進修雜志,2004,19(1):64.

[5] 吳偉康.急性胰腺炎的病因病理[J].世界華人消化雜志,2001,9(4):410-411.

[6] 陳秋婉.中藥灌腸治療重癥急性胰腺炎腸麻痹臨床觀察及護理[J]中國中醫(yī)急癥，2011,20(3):513.

[7] 連叔薏,許若僑,蔡澤玲,等.重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的預見性護理[J].中國誤診學雜志,2005,5(16):3156.