王榮 王黎梅 張美琪 王凌燕

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

中心靜脈導(dǎo)管廣泛的應(yīng)用于臨床，常用于血流動力學(xué)監(jiān)測，經(jīng)靜脈起搏，血液透析，外科術(shù)后營養(yǎng)治療等。其并發(fā)癥有感染、心律失常、血管損傷、空氣栓塞、血栓形成，罕見的有腦動脈栓塞[1]。目前國內(nèi)未見拔除中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生急性腦梗報道。我院2011年1月～2013年6月拔除中心靜脈導(dǎo)管12 000多例，其中2013年4月發(fā)生了1例急性腦梗，由于及時診斷，有效救治，精心護理，67d后患者基本恢復(fù)，無明顯后遺癥順利出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，51歲，診斷為雷諾氏綜合征，先天性房缺，于2013年4月23日在胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)中留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，術(shù)后恢復(fù)順利。于4月28日15∶33PM常規(guī)拔除靜脈導(dǎo)管，1min后患者主訴胸悶氣促，口唇、顏面發(fā)紺，心率112次／min，呼吸20次／min，血壓149／111mmHg，SpO289%立即予面罩吸氧，氧飽和監(jiān)測，開通靜脈通路，地塞米松針10mg靜推；5min后患者心率125次／min，呼吸26次／min，血壓191／94mmHg，SpO288%。檢查：神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大0.3cm，右側(cè)光反射略遲鈍，GCS評分4分，心臟聽診心律齊，四肢肌力檢查不合作，右下肢肌張力偏高，反射無異常；立即行氣管插管，呼吸球囊輔助呼吸；7min后行急診頭顱CT檢查，結(jié)果示：顱內(nèi)少量積氣，診斷為急性腦梗塞；34min后轉(zhuǎn)入ICU，入ICU時患者呼吸15～18次／min，SpO2100%，血壓158／89mmHg，心率76次／min，律齊，神志不清，GCS評分4分，雙側(cè)瞳孔等大0.3cm，右側(cè)光反射略遲鈍，右側(cè)肢體肌力約2級，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌張力偏高，立即予以生命體征監(jiān)測，告病危，機械通氣，抗感染，脫水，營養(yǎng)腦神經(jīng)，控制血壓等治療，于18∶20PM開始行高壓氧治療，2h后返回病房神志轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力約2級。左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌張力偏高，4月30日生命體癥平穩(wěn)，自主呼吸、氧合良好，拔除氣管插管停機械通氣，改面罩吸氧，血氧飽和度正常，后連續(xù)高壓氧治療14d，肌力右側(cè)4級，左側(cè)0～1級，肌張力無異常；5月6日病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科，予活血化瘀，保護腦細(xì)胞處理；5月13日病情穩(wěn)定進入康復(fù)期后轉(zhuǎn)入康復(fù)科行康復(fù)鍛煉，經(jīng)過47d的康復(fù)鍛煉，整體情況恢復(fù)良好，左側(cè)肢體功能恢復(fù)尚可，協(xié)調(diào)以及控制少許偏差，獨立行走，基本無特殊，于6月29日出院。

2 急救護理

2.1 及時診斷，正確處理 患者拔除頸內(nèi)靜脈留置針后出現(xiàn)胸悶氣促，口唇、顏面發(fā)紺等癥狀后立即予吸氧、地塞米松針處理，病情卻進一步加重且出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，馬上考慮出現(xiàn)空氣栓塞，立即予氣管插管，冰枕保護腦細(xì)胞，并在呼吸球囊輔助呼吸下，具有心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）復(fù)蘇能力的醫(yī)生護士全程陪護下行CT檢查，明確診斷后立即轉(zhuǎn)入ICU救護，在病情許可的情況下5h之內(nèi)就開始行高壓氧治療；第3天就介入了康復(fù)鍛煉。

2.2 高壓氧治療護理 患者在機械通氣支持下行高壓氧治療，2次／d，連續(xù)3d，之后改為1次／d，連續(xù)14d。高壓氧轉(zhuǎn)運途中，備齊搶救用物和藥品，選擇具有CPR復(fù)蘇能力的醫(yī)生護士全程陪同，途中嚴(yán)密觀察病情變化，并與高壓氧技師詳細(xì)交班；在高壓氧艙由高壓氧技師全程陪護，密切觀察；高壓氧結(jié)束后由ICU醫(yī)生護士接回監(jiān)護室。

2.3 密切觀察病情變化 急性腦梗時患者神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸短促，SpO2僅88%，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，關(guān)注患者神志及神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化；轉(zhuǎn)入ICU后嚴(yán)密監(jiān)護病情變化，每小時記錄生命體征、瞳孔、意識、神經(jīng)系統(tǒng)變化、出入量及皮膚情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生；患者進入穩(wěn)定康復(fù)期后，密切關(guān)注患者心理及肢體活動等神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)情況，協(xié)助康復(fù)鍛煉。

2.4 心理護理 患者為出院前拔管，突然出現(xiàn)罕見的并發(fā)癥——急性腦梗，一開始患者家人均感到不理解，抵觸情緒大，不能接受；迅速搶救患者的同時，與患者家屬主動溝通，做好家屬的解釋安撫工作，告知轉(zhuǎn)科與高壓氧治療的意義及風(fēng)險，并請他們配合醫(yī)護人員來鼓勵患者，讓其樹立信心，增強患者依從性。

2.5 完善拔管流程 該病例為由一位護士按常規(guī)操作拔除導(dǎo)管，造成空氣栓塞?？偨Y(jié)教訓(xùn)之后，醫(yī)院護理部迅速完善拔管護理流程：由兩位護士操作，拔導(dǎo)管時取平臥位，囑患者用力呼氣并屏氣，拔除后迅速用無菌棉球按壓（用3個手指約0.5kg重）5min后，貼3M敷貼24h。

2.6 康復(fù)鍛煉治療 康復(fù)訓(xùn)練包括按摩與被動鍛煉、逐漸開始走路并做上肢鍛煉、逐步加強功能鍛煉達到生活自理、其它動作鍛煉四個步驟；患者第3天開始就進行了按摩與被動鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和避免關(guān)節(jié)僵硬；轉(zhuǎn)入康復(fù)科后康復(fù)鍛煉包括：運動療法、作業(yè)療法、生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激、間動電療、平衡功能訓(xùn)練、低頻脈沖電治療、氣壓治療等?；颊邉傞_始坐位平衡、立位平衡不能，左側(cè)Brunnstrom分級：上肢-手-下肢為Ⅱ～Ⅲ～Ⅱ級，左側(cè)肢體肌張力（改良Ashworth）：未見增高，左側(cè)深淺感覺檢查不能配合，通過康復(fù)鍛煉，坐位平衡3級，立位平衡3級，左側(cè)Brunnstrom分級：上肢-手-下肢為Ⅵ-Ⅵ-Ⅵ級，獨立行走基本無殊，左手小指對指稍欠佳，最大限度的恢復(fù)了患者的肢體功能。

3 討論

空氣栓塞是指中心靜脈導(dǎo)管壓力低時，大量空氣進入靜脈，運行到右心和肺，如果病人有心內(nèi)結(jié)構(gòu)缺損，則右室壓力增加會使氣栓產(chǎn)生右向左分流，引起動脈系統(tǒng)栓塞，導(dǎo)致腦血管的AE而引起器官功能衰竭[2]。在插入導(dǎo)管、接管和拔管時空氣進入的危險最大，此時讓病人用力呼氣并屏氣以增加胸內(nèi)壓，可以有效的預(yù)防空氣進入靜脈[3]。故拔除中心靜脈導(dǎo)管時要謹(jǐn)慎，尤其是有心內(nèi)結(jié)構(gòu)缺損患者更應(yīng)該小心。

急性腦梗死治療的關(guān)鍵在于搶救缺血半暗帶，高壓氧可有效促進缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，迅速改善梗死區(qū)腦組織缺血、缺氧，縮小梗死面積[4]。其預(yù)后康復(fù)狀況與康復(fù)訓(xùn)練有著密切的關(guān)系，通過有效的干預(yù)和指導(dǎo)可以有效減少致殘率，提高患者生活質(zhì)量[5]。本例患者由于及時的進行了高壓氧的治療與康復(fù)鍛煉，取得了良好的預(yù)后。

總之，腦血管栓塞為拔除中心靜脈導(dǎo)管的罕見并發(fā)癥，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果，但本例患者通過正確的判斷、有效救治和精心的護理，將不良影響降到最低，無明顯后遺癥順利出院。

[1]CPT Joel Brockmeyer，CPT Todd Simon.MAJ Jason Seery，et al.Cerebral Air Embolism Following Removal of Central Venous Catheter：Military medicine[J].Press Med，2009，（8）：878.

[2]Thomas MV.Air embolism during in，sertion of central venous catheters[J].JVasc Intern Radio1.2008，12：1291-1295.

[3]Hennessey BF.Gereld A ，Graham D.Venous air embo lism：keeping your patient Out of danger[J].Am J Nuts，2003，93（11）：54.

[4]胥全宏，馮華，王憲榮，等.高原大鼠顱腦損傷局部腦組織氧分壓變化[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4（2）：137-140.

[5]羅穎，徐程瑩.康復(fù)訓(xùn)練和出院后康復(fù)督導(dǎo)對腦梗塞康復(fù)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（10）：138-152.