虞立平，周林秋，段建春，戴國芳，華衛(wèi)俊

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院普外科，江蘇金壇 213200)

·短篇報道·

膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻誤診分析

虞立平，周林秋，段建春，戴國芳，華衛(wèi)俊

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院普外科，江蘇金壇 213200)

膽囊十二指腸瘺；膽石性腸梗阻；腸粘連梗阻；誤診

膽囊十二指腸瘺是膽囊慢性疾病發(fā)展過程中的嚴重并發(fā)癥，當膽囊結石通過瘺口進入十二指腸時，部分患者可出現(xiàn)腸道梗阻。我院2013年1～12月收治膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻二例，術前均誤診為腸粘連梗阻，報道如下：

1 病例簡介

病例一：女性，55歲，上腹部陣發(fā)性疼痛12 h伴嘔吐入院，有肛門排氣，無畏寒發(fā)熱，有膽結石病史5年，常有右上腹部隱痛不適，腹利膽藥物治療。有剖宮產(chǎn)史。入院后彩超檢查提示腸管擴張，膽囊縮小，未見明顯結石。腹部平片提示腸管內散在液平，CT檢查提示膽囊不充盈，小腸擴張，診斷為粘連性腸梗阻。予禁食、胃腸減壓，抗感染治療等，逐漸好轉，無腹脹，有少量排便排氣。2 d后囑流質飲食，3 h后疼痛陣發(fā)性加重，伴頻繁嘔吐，輕度腹脹伴壓痛，腸鳴音亢進，有氣過水聲。復查彩超和腹部平片提示小腸明顯擴張伴液平、腹腔內少量積液。全麻下剖腹探查，術中診斷為結石性空腸梗阻(結石2枚，約2 cm×2.5 cm)，膽囊-十二指腸瘺，予空腸切開取石，然后處理膽囊十二指腸瘺，先分離粘連顯露膽囊，切開膽囊，見瘺口1.5～2 cm，手指探查瘺口的位置與走向，在膽囊內手指引導下進行解剖，切除大部分膽囊和十二指腸瘺口邊緣的瘢痕組織，橫行縫合修補十二指腸腸壁，為防止十二指腸瘺，作左上腹壁空腸造口，經(jīng)造口向近段空腸插入胃管達十二指腸球部減壓，向遠段插入空腸營養(yǎng)管(術后經(jīng)此管滴入腸內營養(yǎng)液)，術后恢復良好，術后一個月拔除空腸造口處胃管和營養(yǎng)管，痊愈出院。

病例二：女性，87歲，右上腹部陣發(fā)性疼痛5 h人院，有膽囊結石病史20年，有闌尾切除史。經(jīng)彩超檢查提示膽囊內結石。診斷膽囊結石，慢性膽囊炎急性發(fā)作。予解痙、抗感染等治療，腹痛迅速好轉，入院第三天半流質飲食后，陣發(fā)性腹痛，頻繁嘔吐，予胃腸減壓后好轉，停胃管、進食后再次嘔吐、腹痛。經(jīng)腹部CT平掃提示小腸擴張明顯，未見腫塊，膽囊未見結石，肝內外膽管積氣，腹腔內少量積液。診斷為腸粘連梗阻。全麻下剖腹探查，術中見空腸內結石二枚并嵌頓梗阻，結石分別為2 cm×2.5 cm、3 cm×3 cm，膽囊明顯萎縮、與十二指腸形成內瘺，周圍粘連包裹，膽囊內無結石，周圍包裹，診斷膽囊-十二指腸瘺合并結石性空腸梗阻。因患者高齡，家屬要求簡單手術，故予空腸切開取石，膽囊未作處理。術后恢復良好。出院后隨訪6月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。

2 討論

膽囊結石引起膽囊十二指腸瘺的發(fā)生率較低，可由結石、炎癥、腫瘤、潰瘍等引起，而最常見的是長期反復發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結石所致[1]，由于膽囊內結石長期嵌頓壓迫膽囊壁或膽囊內壓力持續(xù)增高，使膽囊壁缺血壞死，波及十二指腸致腸壁破潰，形成膽囊十二指腸瘺[2]，多見于有長期膽道病史的老年人。如瘺口小，則有慢性的右上腹部疼痛表現(xiàn)，和消化道癥狀。本組二例瘺口較大，結石通過瘺口進入十二指腸、空腸，引起高位小腸梗阻。例2入院時為膽囊結石伴膽囊炎急性發(fā)作，然后結石通過瘺口進入十二指腸，腹痛緩解，繼而出現(xiàn)空腸梗阻。因本病無特異性癥狀和體征，發(fā)病率較低，臨床上誤診、漏診率較高，術前確診者僅占該病例的10%～30%[3](本組2例有腹部手術史，均誤診為腸粘連梗阻)。以下情況對診斷也有一定幫助：①老年患者，有反復發(fā)作膽囊炎發(fā)作，②B超或CT提示膽囊和肝內外膽管積氣，③B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)之前確診的膽囊結石消失[4]。但往往結石大且孤立，膽囊收縮后無空隙存在，所以多數(shù)病人無氣膽征，為診斷增加了困難。本組病例一有膽結石病史，入院時查彩超和CT未見結石，病例二入院時彩超提示膽囊結石，術前CT檢查未見膽囊結石，且肝內外膽管積氣，應考慮到膽囊有內瘺、結石經(jīng)十二指腸進入腸道可能。

手術是治療膽囊十二指腸瘺唯一的方法，術中一旦發(fā)現(xiàn)膽石性腸梗阻均應探查有無膽囊十二指腸瘺，手術原則是切除膽囊、清除結石、修補瘺口。若并發(fā)膽石性腸梗阻，應先解除梗阻，如患者病情重，瘺口可待二期手術處理。因瘺口較大，修補時可作膽囊大部切除，盡量切除瘺口，也可留部分膽囊漿肌層關閉瘺口，與周圍組織加固縫合并加蓋大網(wǎng)膜。因修補術后易發(fā)生十二指腸瘺，本組例1采用空腸雙造口，向近側空腸插入胃管達十二指腸球部減壓，使十二指腸的壓力降低有利于修補的瘺口愈合，向遠側插入營養(yǎng)管術后滴入腸內營養(yǎng)液，利于患者早期營養(yǎng)和下床活動。也有腹腔鏡下處理膽囊十二指腸瘺的報道，有待進一步嘗試。

[1]江淳,賈長庫.膽囊十二指腸瘺伴膽道出血1例報告[J].中國實用外科雜志,2011,31(10):984-985.

[2]車金輝,嵇武,丁凱,等.達芬奇手術機器人系統(tǒng)治療膽石癥合并膽囊十二指腸瘺[J].臨床誤診誤治,2011,24(7):25-27.

[3]Inal I,Oguz I,Aksungur E,et al.Biliary enteric fistulas:report of five cases and review of the literature[J].Eur Radiol,1999,9(6): 1145-1151.

[4]易彬,周健,何宋兵,等.膽囊內瘺15例臨床診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):151-153.

R656.6+4

D

1003—6350（2014）22—3412—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1334

2014-04-2)

虞立平。E-mail：ylp10180@163.com