經(jīng)內(nèi)鏡放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門(mén)部膽管癌圍手術(shù)期的護(hù)理

蔣歡歡，周本英，周麗娜，汪麗燕

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

·護(hù) 理·

經(jīng)內(nèi)鏡放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門(mén)部膽管癌圍手術(shù)期的護(hù)理

蔣歡歡，周本英，周麗娜，汪麗燕

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)膽道塑料支架?chē)中g(shù)期的護(hù)理方法。方法回顧性分析我科2011年9月至2013年11月18例經(jīng)內(nèi)鏡置入雙側(cè)塑料支架的肝門(mén)部惡性梗阻患者的臨床資料及圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果18例患者成功置入雙側(cè)塑料支架，94.4%(17例)的患者引流效果好，術(shù)后3周內(nèi)膽紅素降至正常范圍；11.1%(2例)的患者術(shù)后次日查血淀粉酶輕度升高，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常；5%(1例)的患者術(shù)后第5天出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)后改善。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)膽道塑料支架可有效控制大部分肝門(mén)部惡性梗阻所致的黃疸和膽道感染，做好圍手術(shù)期的護(hù)理，可提高患者醫(yī)從性，便與ERCP操作，降低手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。

內(nèi)鏡；肝門(mén)部膽管癌；圍手術(shù)期護(hù)理

肝門(mén)部膽管癌是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤，早期診斷困難，手術(shù)切除率不高，治療效果不理想[1]，其所致的惡性梗阻性黃疸易誘發(fā)膽道感染，進(jìn)一步引起肝腎功能衰竭，成為晚期腫瘤患者直接死亡原因[2]。對(duì)于Bismuth分型在Ⅱ型以上，兩側(cè)肝內(nèi)膽管互不交通患者，置入雙側(cè)支架進(jìn)行引流可以增加膽道引流范圍，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高內(nèi)鏡治療效果[3]。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限且預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月的患者，采用雙側(cè)塑料支架[4]進(jìn)行治療。本文將我科2011年9月至2013年11月間經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門(mén)部惡性梗阻的18例患者圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，男性66.6% (12例)，女性33.3%(6例)；年齡32～84歲，平均年齡65.8歲；黃疸進(jìn)行性加深，皮膚瘙癢，大便顏色變白甚至成陶土色。所有患者均經(jīng)臨床確診，不再接受開(kāi)腹手術(shù)，本次行逆型胰膽管造影(ERCP)前血清膽紅素47～432.96 μmol/L(正常范圍0～21 μmol/L)。原發(fā)性膽管癌61.1%(11例)，肝癌侵犯肝門(mén)部膽管22.2%(4例)，膽囊癌侵犯肝門(mén)部膽管11.1%(2例)，胃轉(zhuǎn)移癌5.6%(1例)；Bismuth分型：Ⅱ型27.8%(5例)，Ⅲ型44.4%(8例)，Ⅳ型27.8%(5例)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均接受MRCP檢查，有條件者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，以了解梗阻部位及范圍，確定治療方案。由患者或患者指定的委托人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。按ERCP常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備。在行ERCP成功插管的基礎(chǔ)上，將導(dǎo)絲超選至左側(cè)肝管，留置導(dǎo)絲，退出高頻切開(kāi)刀，對(duì)十二指腸乳頭括約肌行小切開(kāi)，妥善放置好導(dǎo)絲；再次將高頻切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲進(jìn)行插管，將導(dǎo)絲進(jìn)入右側(cè)肝管，留置導(dǎo)絲，用擴(kuò)張?zhí)綏l從小到大依次對(duì)左右肝管狹窄段進(jìn)行充分?jǐn)U張，偱導(dǎo)絲置入支架。支架置入時(shí)一般遵循“先左后右，先難后易”的原則。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前除常規(guī)檢查胸部X線片、心電圖、血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，還須行MRCP及超聲內(nèi)鏡檢查，以明確狹窄段膽管的部位及狹窄的長(zhǎng)度。有高血壓、高血糖病史者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保持在正常范圍。術(shù)前禁食6～8 h，禁水2 h；更換純棉的病員服，如有貴重物品、金屬物品、活動(dòng)性義齒等應(yīng)取下，交給家屬保管好。

1.3.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 由于多數(shù)患者對(duì)內(nèi)鏡下介入治療技術(shù)不了解，產(chǎn)生焦慮不安、甚至恐懼心理，所以應(yīng)針對(duì)患者的心理特征，根據(jù)患者的不同情況，進(jìn)行一對(duì)一的心理護(hù)理[5]。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明行ERCP術(shù)的必要性及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者以良好的心態(tài)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。耐心、細(xì)致的告訴患者配合的方法，有哪些注意事項(xiàng)。例如：有惡心、嘔吐、疼痛等反應(yīng)時(shí)，不可自行拔鏡，以免造成賁門(mén)撕裂等意外。可以通過(guò)“深呼吸”放松自己來(lái)進(jìn)行配合，并指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，直到熟練掌握。具體過(guò)程如下：模仿“聞花香”或“被嚇得倒吸一口氣”的動(dòng)作，可快速將氣吸入胸腔，再將氣經(jīng)鼻孔慢慢地呼出，避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致內(nèi)鏡晃動(dòng)影響視野，增加操作難度。在術(shù)中如有口水應(yīng)讓其自行流出，勿咽下，以免引起嗆咳或誤吸。咽部反射敏感的患者可通過(guò)刷牙時(shí)不斷用牙刷頭刺激咽部來(lái)降低敏感度，減少惡心反應(yīng)。

1.3.1.3 用物準(zhǔn)備 OlympusTJF260V型十二指腸鏡及相關(guān)附件，如高頻切開(kāi)刀 Olympus KD-211Q-0725，導(dǎo)絲兩根Olympus G240-240-2545A和COOKMETII-35-480，擴(kuò)張?zhí)綏lCOOK7F/8.5F/ 10F，塑料支架Endo-Flex GmbH 7F/8.5F，高頻電發(fā)生器Olympus PSD-30，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀等(深圳理邦緊密儀器有限公司型號(hào)M9B)，正確連接各系統(tǒng)，并確保功能正常。將檢查臺(tái)控制面板，高頻電切機(jī)控制腳踏，X線控制腳踏放置在便于操作的位置。重點(diǎn)檢查如：十二指腸鏡先端帽是否安裝到位；內(nèi)鏡的送氣/水功能、吸引情況；抬鉗器功能是否正常。

1.3.1.4 體位準(zhǔn)備 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，兩手前伸，中間抱一個(gè)小軟枕，以增加舒適度。蓋小棉被保暖，防受涼。下頜墊一個(gè)接污袋，防污染。床兩側(cè)塞好擋板，使用寬布袋約束，防墜床。為患者挑選高度適宜、質(zhì)地稍硬的枕頭。避免枕頭過(guò)軟，患者頭部陷入枕頭內(nèi)，影響插鏡。確保患者在側(cè)臥時(shí)，整個(gè)脊柱呈水平位置，這樣比較符合生理，便于患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)。將高頻電切機(jī)負(fù)極板貼在患者小腿肌肉豐富處，貼負(fù)極板時(shí)要注意人性化護(hù)理：一些患者腿毛過(guò)多，為避免扯開(kāi)負(fù)極板的同時(shí)將體毛也拔下，引起疼痛，可將電極板貼在無(wú)體毛的臀部等肌肉豐富處。低流量吸氧3～5 L/min，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)要注意：各種影響透視的物品應(yīng)避開(kāi)患者上腹部和下胸部，例如電極片、各種導(dǎo)線等。心電監(jiān)護(hù)儀屏幕應(yīng)面向操作者，以便于查看。根據(jù)患者術(shù)前基礎(chǔ)心率、血壓等的情況合理設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)，音量大小適宜。例如：在“ECG”選項(xiàng)內(nèi)將心率顯示設(shè)置成來(lái)源于血氧飽和度。音量設(shè)定為“3”，方便在術(shù)中監(jiān)聽(tīng)。根據(jù)聲音變化可隨時(shí)了解患者心率、血壓、血氧飽和度是否有異常。

1.3.1.5 術(shù)前用藥 術(shù)前15 min協(xié)助患者口服1%的鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml進(jìn)行咽部麻醉和祛泡。建立靜脈通路，按醫(yī)囑予地西泮5～0 mg，山莨菪堿5～10 mg，哌替啶50～10 mg靜脈注射，有條件者可在全麻下行無(wú)痛ERCP。

1.3.1.6 術(shù)中護(hù)理 在放牙墊前再次告訴患者配合的方法：在過(guò)咽部時(shí)做吞咽動(dòng)作幫助進(jìn)鏡；在整個(gè)操作過(guò)程中做深呼吸，有意識(shí)進(jìn)行放松，配合操作，醫(yī)護(hù)需及時(shí)溝通，默契配合為患者置入雙側(cè)塑料膽道支架。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后與患者進(jìn)行溝通，對(duì)患者的配合進(jìn)行感謝。取出牙墊，鼓勵(lì)患者自己將痰咳出，必要時(shí)吸痰，為患者擦干凈面部。協(xié)助患者先平躺，對(duì)患者肢體稍加按摩，幫助放松麻木的肢體。由專業(yè)人員用平車(chē)護(hù)送至病房。麻醉患者或深度鎮(zhèn)靜的患者要專人照看，密切監(jiān)察生命體征，待患者完全清醒后，由專人用平車(chē)送至病房。

1.3.2.2 物品處理 用紗布擦干凈內(nèi)鏡表面，將內(nèi)鏡先端部伸入清潔水中，按吸引按鈕清洗活檢管道，按氣/水按鈕檢查噴嘴是否通暢，使用后內(nèi)鏡按初洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、末洗五歩法進(jìn)行全浸泡消毒處理。一次性物品毀型后放入黃色醫(yī)療垃圾袋集中處理。做好一次性耗材使用登記工作，術(shù)后張貼好條形碼，一份存病例送病案室保存，一份放在科里保存?zhèn)浒浮?/p>

1.3.2.3 患者護(hù)理 告知患者臥床休息，以左側(cè)臥位及仰臥位為宜。暫禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理。密切觀察并記錄患者生命體征：有無(wú)發(fā)熱、嘔血及解黑便現(xiàn)象；觀察患者皮膚、鞏膜黃疸消退情況；觀察患者大便顏色是否變黃及小便顏色是否變淡。有高血壓病史的患者須密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過(guò)高致乳頭括約肌切開(kāi)處出血。

1.3.2.4 病情觀察 術(shù)后3 h及次晨查血常規(guī)，血淀粉酶/脂肪酶，如患者無(wú)腹痛、嘔吐、發(fā)熱、出血等現(xiàn)象，且淀粉酶正常，可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步過(guò)渡至低脂少渣飲食。術(shù)后檢測(cè)肝功能、血膽紅素、膽汁酸水平，觀察有無(wú)下降；由于支架對(duì)膽管壁有一定的壓力，患者術(shù)后24 h常有腹輕微痛，一般無(wú)須處理。如24 h后仍有腹痛，應(yīng)注意有無(wú)膽道感染、胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，妥善處理。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 告知患者有關(guān)疾病知識(shí)增強(qiáng)患者對(duì)本疾病知識(shí)的了解和健康保健知識(shí)(需要對(duì)患者保密時(shí)，注意保護(hù)性醫(yī)療，可向家屬進(jìn)行宣教)。囑患者出院后飲食以低脂、少渣、高熱量、高維生素、豐富蛋白且清淡、易消化、無(wú)刺激性食物為宜；忌煙酒，適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律；保持情緒穩(wěn)定，樂(lè)觀豁達(dá)，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒；交代患者如有腹痛、發(fā)熱、大便變白、小便變黃或檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)血膽紅素、膽汁酸水平升高時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。通過(guò)門(mén)診、電話和通信做好患者隨訪工作，并做好記錄。

2 結(jié)果

100%(18例)的患者成功置入雙側(cè)塑料支架，94.4%(17例)的患者引流后黃疸迅速消退，術(shù)后3周內(nèi)膽紅素降至正常范圍；11.1%(2例)的患者術(shù)后次日查血淀粉酶輕度升高，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常，5%(1例)患者膽紅素?zé)o明顯變化，術(shù)后第5天出高熱、寒戰(zhàn)，B超顯示左側(cè)肝管仍嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，經(jīng)PTCD術(shù)后癥狀改善。

3 討論

肝門(mén)部惡性梗阻在治療上行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)是十二指腸鏡操作中最難掌握的技術(shù)之一，其療效的滿意程度取決于治療方案的設(shè)計(jì)以及內(nèi)鏡下嫻熟的操作技巧[6]。通過(guò)圍手術(shù)期心理干預(yù)護(hù)理使患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生很強(qiáng)的信任感，從而建立相互信賴、合作的良好的護(hù)患關(guān)系；因插管操作難度大，用時(shí)長(zhǎng)，需患者持續(xù)保持同一個(gè)姿勢(shì)，取左側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，與常規(guī)的俯臥、頭偏向一側(cè)體位相比較，更符合生理，且不會(huì)因壓迫胸廓影響呼吸，有利于長(zhǎng)時(shí)間保持。對(duì)于皮膚瘙癢明顯的患者，告訴患者此為高濃度膽鹽通過(guò)皮膚排泄所致，交待患者勿抓撓，忌用熱水燙，使用溫和的香皂或沐浴露，勤更衣，防止皮膚破潰、感染。對(duì)血膽紅素下降不明顯，或一度下降后又上升的患者，提示膽汁引流不暢，需考慮有無(wú)支架阻塞、移位或脫出，警惕支架引流不暢導(dǎo)致膽道感染，防止發(fā)生感染性休克。應(yīng)加強(qiáng)巡視患者，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，定期檢測(cè)膽紅素，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。一旦發(fā)生膽道感染，單純使用抗生素往往不能湊效，行PTCD術(shù)方可解除膽道梗阻，但長(zhǎng)期進(jìn)行PTCD外引流造成膽汁大量丟失，且攜帶外引流袋很不方便，影響患者生活質(zhì)量，在病情允許的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取再次內(nèi)鏡探查。

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R473.73

B

1003—6350（2014）15—2331—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0911

2014-01-02)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目(編號(hào)：S201316-06)

汪麗燕。E-mail：168wangliyan@163.com