關(guān)玉龍，張 爽，張 旭

患者女，農(nóng)民，44歲。因上腹飽脹不適伴納差、乏力10余年，加重5 d入住我科。既往否認(rèn)腦部外傷及手術(shù)史。曾多次在外院行上消化道鋇劑造影示胃竇炎及胃鏡檢查示慢性活動(dòng)性胃炎，予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥和消化酶制劑等應(yīng)用效果不佳，行14C－尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，予H.pylori根除后癥狀緩解不明顯。入院前5 d受涼后出現(xiàn)癥狀加重且怕冷。入院體格檢查:T36.2℃，P78次/min，R20次/min，BP90/55 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。精神萎靡，顏面部蠟黃臃腫，皮膚干糙，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏，未見(jiàn)腋毛、陰毛，乳房扁平，乳暈乳頭色素淺淡。雙肺聽(tīng)診無(wú)啰音，心音低鈍，HR78次/min，律齊。腹軟，中上腹壓之不適，全腹無(wú)壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，腹水征(－)，腸鳴音3次/min，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。入院當(dāng)日行血常規(guī)及生物化學(xué)檢查示 WBC3.87×109/L，RBC3.03 ×1012/L，Hb88 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.265，血糖 6.3 mmol/L，鉀 3.26 mmol/L，鈉 125.3 mmol/L，氯 88.4 mmol/L。心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST－T改變。追問(wèn)病史，患者育一女一男，第二胎在家出生，因胎盤(pán)滯留致產(chǎn)后大出血，其后無(wú)乳、閉經(jīng)。入院次日晨8點(diǎn)皮質(zhì)醇測(cè)定示73.1 nmol/L。甲狀腺激素測(cè)定示游離三碘甲狀腺原氨酸3.08 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸0.54 nmol/L，游離甲狀腺素 2.24 pmol/L，甲狀腺素 7.02 nmol/L，促甲狀腺激素1.46 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體0.40 IU/ml，甲狀腺微粒體抗體0.302 IU/ml。性激素測(cè)定示雌二醇83.00 pmol/L，卵泡生成素 7.41 IU/L，黃體生成素 1.88 IU/L，垂體泌乳素11.20 mIU/L，睪酮0.35 nmol/L。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，臨床診斷為Sheehan綜合征。予激素替代配合補(bǔ)充鈉鹽治療，癥狀緩解明顯。2周后出院，院外繼續(xù)小劑量激素替代治療，隨訪半年病情恢復(fù)良好，無(wú)消化道癥狀，能從事家務(wù)勞動(dòng)。

討論 圍生期大出血致垂體前葉組織破壞，繼而出現(xiàn)一種、多種或全部垂體激素分泌不足的臨床癥候群稱(chēng)Sheehan綜合征，亦稱(chēng)垂體前葉功能減退癥。由于靶腺對(duì)垂體前葉激素缺乏的敏感程度不同，Sheehan綜合征患者癥狀出現(xiàn)早晚不一且變化較大，涉及臨床多學(xué)科，易造成誤診誤治。消化道癥狀是Sheehan綜合征患者出現(xiàn)低鈉血癥的主要臨床表現(xiàn)之一，而出現(xiàn)低鈉血癥的主要原因是Sheehan綜合征患者缺乏皮質(zhì)醇的抑制作用等[1]。本例患者入院當(dāng)日血鈉125.3 mmol/L，次日晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇73.1 nmol/L，由此提示反復(fù)出現(xiàn)類(lèi)似慢性活動(dòng)性胃炎消化不良癥狀的女性患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史，結(jié)合體格檢查中異常發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)明確低鈉血癥，應(yīng)行垂體和靶腺功能測(cè)定，特別是皮質(zhì)醇水平，一般Sheehan綜合征診斷不難。

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎癥，臨床缺乏特異性癥狀和體征，需要結(jié)合內(nèi)鏡與病理結(jié)果作出最終判斷[2]。本例患者反復(fù)出現(xiàn)上腹飽脹不適、納差等消化不良癥狀，盡管先后多次行上消化道造影和胃鏡檢查，由于缺少病理結(jié)果，診斷慢性活動(dòng)性胃炎應(yīng)持慎重態(tài)度。同時(shí)行14C－尿素呼氣試驗(yàn)提示H.pylori感染，與患者消化不良癥狀之間并非一定存在相關(guān)性，因此診斷患者為H.pylori相關(guān)性慢性胃炎并予根除H.pylori治療更是值得商榷。

隨著醫(yī)療技術(shù)提高，圍生期大出血致Sheehan綜合征少見(jiàn)，加之臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤判。本例患者10余年來(lái)一直誤診為慢性活動(dòng)性胃炎，應(yīng)引起重視。

[1]Sert M，Tetiker T，Kirim S，et al.Clinical report of 28 patients with Sheehan＇s syndrome[J].Endocr J，2003，50(3):297-301.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2012，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(1):5-16.