吳 綱，王和平

自1989年加拿大醫(yī)師Lucin Campeau最初報(bào)道了經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影[1]技術(shù)以來，因其損傷小，恢復(fù)快，患者術(shù)后不需要下肢制動(dòng)及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為冠心病冠脈介入治療的首選方法。但是橈動(dòng)脈容易痙攣的特點(diǎn)往往會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)過程不能順利進(jìn)行。因此，有效的預(yù)防和減少橈動(dòng)脈痙攣(RAS)的發(fā)生是保證經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影或冠脈PCI治療(經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療，TRI)順利完成的重要保障。目前已知，橈動(dòng)脈的順利穿刺成功可以大大降低RAS的發(fā)生。我們采用硝酸甘油和利多卡因混合液在橈動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行局部皮下注射，在提高橈動(dòng)脈穿刺成功率方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2012年7月－2013年6月期間行TRI治療的冠心病患者231例，分為觀察組109例，其中男51例，女58例，平均年齡69.3歲;對(duì)照組122例，其中男62例，女60例，平均年齡67.7歲。2組入選病例均為初次TRI患者。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前均行橈動(dòng)脈超聲檢查證實(shí)橈動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好，術(shù)前Allen試驗(yàn)結(jié)果均為陽性，排除再次TRI及存在橈動(dòng)脈環(huán)等橈動(dòng)脈解剖變異的患者。術(shù)前患者使用右上肢臂托，使右上肢自然伸直，掌心向上，右手腕處墊巾使腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，充分暴露橈動(dòng)脈穿刺部位。所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒。對(duì)于精神緊張的患者術(shù)前常規(guī)給予安定10 mg肌肉注射。(2)橈動(dòng)脈穿刺方法:采用雙盲方法，所有患者穿刺均由3名同等介入資歷的術(shù)者完成。術(shù)中均采用美國Cordis公司的橈動(dòng)脈穿刺套裝，選擇右手橈骨莖突近心端1 cm處為穿刺點(diǎn)，觀察組用硝酸甘油和利多卡因混合液1 ml(含硝酸甘油50 μg及利多卡因10 mg)于穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行皮下注射;對(duì)照組應(yīng)用2%利多卡因液1 ml(20 mg)進(jìn)行皮下注射。以一次穿刺橈動(dòng)脈后即順利進(jìn)入穿刺導(dǎo)絲，置入橈動(dòng)脈鞘管為成功標(biāo)準(zhǔn)，排除多次穿刺橈動(dòng)脈成功后再置入鞘管的病例。

2 結(jié)果

觀察組109例患者中，穿刺成功90例，穿刺成功率為82.5%。對(duì)照組122例患者中，穿刺成功84例，穿刺成功率為68.8%。2組患者穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

3 討論

目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，人橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，血管直徑較細(xì)，其血管壁彈性纖維較多，并且血管壁主要分布的是α1腎上腺素受體，而β腎上腺受體分布很少，因此對(duì)體內(nèi)兒茶酚胺較為敏感[2]?；颊呔o張、恐懼、疼痛及直接的血管刺激均易使交感神經(jīng)興奮，促使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加而引發(fā)橈動(dòng)脈痙攣。因此，術(shù)前與患者充分交流、鎮(zhèn)靜、麻醉止痛等可以明顯減少RAS的發(fā)生，同時(shí)，提高血管穿刺的成功率，努力做到"一針見血"，最大限度的減少對(duì)血管的直接刺激等均能更能有效的預(yù)防RAS的發(fā)生。

利多卡因具有起效快、作用時(shí)間強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，皮下注射能通過阻滯神經(jīng)沖動(dòng)和傳導(dǎo)所需的離子流而達(dá)到麻醉的效果[3]，能有效的減輕穿刺引起的疼痛。目前，國內(nèi)已經(jīng)常規(guī)采用利多卡因液體于穿刺前皮下注射來預(yù)防和減少RAS的發(fā)生。

硝酸甘油皮下注射可以直接作用于橈動(dòng)脈血管，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性NO，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少引起肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛血管平滑肌，擴(kuò)張橈動(dòng)脈血管[4]。同時(shí)，因?yàn)橄跛岣视桶胨テ诤芏?，皮下注射硝酸甘油能使藥液逐步發(fā)生效用，能較為持久有效的擴(kuò)張橈動(dòng)脈血管。

本觀察顯示，利多卡因與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用，能有效減輕患者橈動(dòng)脈穿刺痛苦、同時(shí)明顯提高穿刺成功率，尤其對(duì)于直徑大于1.4 mm但小于2.0 mm的細(xì)小橈動(dòng)脈[5]來說，更能減少RAS的發(fā)生，增加介入手術(shù)的成功率，并且操作方法簡單安全、費(fèi)用低廉。

目前，國內(nèi)對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺置入鞘管以后預(yù)防和緩解RAS的方法及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較多，但是對(duì)于置入鞘管前如何預(yù)防RAS發(fā)生的報(bào)道卻不多見，故本觀察結(jié)果值得臨床推廣使用。

[1]周玉杰，馬長生，霍 勇，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.4.

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[3]楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:124-125.

[4]沈劉忠，陳緒軍，陳 鑫，等.老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者橈動(dòng)脈抗痙攣藥物選擇的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志，2010，48(19):1488-1491.

[5]陳 藝，周玉杰.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣的研究現(xiàn)狀[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17(5):289-291.