曹家團(tuán)，范曉黎

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(iaparoscopic cholecystectomy, LC)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，在治療慢性膽囊炎、膽囊息肉等疾病比既往開腹手術(shù)對比存在明顯優(yōu)勢。但急性發(fā)作期的膽囊炎，充血水腫明顯，組織粘連嚴(yán)重，使局部解剖病例改變復(fù)雜，特別是易導(dǎo)致膽囊三角粘連增厚，解剖關(guān)系不清，大約20%～30%需中轉(zhuǎn)開腹或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥，曾被視為LC的禁忌證或相對禁忌證[3]。但隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，急性膽囊炎行LC已安全可行。我院2005年1月-2012年12月對127例急性膽囊炎施行LC，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料 本組127例，男53例，女74例，年齡19～72歲，平均年齡38.5歲。入院均有右中上腹疼痛主訴，部分伴發(fā)熱、黃疸，均有右上腹壓痛及Murphy征陽性體征。病程10 h～8 d；合并膽囊結(jié)石116例，其中結(jié)石嵌頓91例；非結(jié)石性膽囊炎11例。所有患者均行心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能血糖等檢查，排除心肺功能不全、嚴(yán)重糖尿病等嚴(yán)重合并癥。所有病例診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為急性膽囊炎，25例為膽囊壞疽。

1.2方法 所有患者入院后均給予抗感染等對癥治療，并積極完善常規(guī)術(shù)前檢查。所有患者均在入院2 d內(nèi)行手術(shù)治療。靜吸復(fù)合麻醉成功后，采用常規(guī)四孔法[4]行LC手術(shù)。置入腹腔鏡后首先評估膽囊炎癥嚴(yán)重程度及膽囊與周圍組織粘連情況。然后仔細(xì)游離膽囊周圍粘連，顯露膽囊、肝門及肝十二直腸韌帶。對膽囊張力高、體積大者，先予減壓。游離小網(wǎng)膜孔，暴露膽囊三角后方，靠近膽囊頸管向下交替使用分離鉗及沖洗吸引器解剖。取出三角區(qū)漿膜層及脂肪組織，配合沖洗吸引器刮吸鈍性分離，離斷纖維束，使膽囊管內(nèi)上方空虛，繼而分離膽囊管和膽囊動脈明確三管關(guān)系后施夾切斷。鈍性分離膽囊，自劍突下切口取出。反復(fù)沖洗創(chuàng)面及肝上下間隙，對于術(shù)中分破膽囊、滲血多者常規(guī)在肝下間隙放置負(fù)壓引流管，經(jīng)右中腹腋前線戳孔引出。術(shù)后膽囊標(biāo)本常規(guī)病理檢查。患者術(shù)后應(yīng)用抗生素治療；引流管于術(shù)后第2～7天拔除。

2 結(jié)果

本組127例中120例(94.5%)完成LC，全組手術(shù)時間30～240 min，平均70 min；7例(5.5%)中轉(zhuǎn)開腹，其中3例因膽囊粘連致密,2例因出血較多；2例因Mirizzi綜合征。術(shù)中31例溫氏孔放置引流管，引流管于術(shù)后2～7 d拔除。術(shù)后5～11 d出院。127例術(shù)后隨訪3～30個月，平均18個月。無出血、膽道損傷等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

3.1手術(shù)時機(jī)的選擇和適應(yīng)證 隨著LC的常規(guī)開展及技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎行LC與開腹手術(shù)在結(jié)果方面無明顯差異[5]。陳訓(xùn)如[6]認(rèn)為病程1～2 d的急性膽囊炎行LC術(shù)可獲得90%以上的成功率，病程超過3 d最好行開腹手術(shù)。急性發(fā)作3 d以內(nèi)，膽囊以急性水腫為主，尚有一定解剖層次；急性發(fā)作超過3 d后，粘連致密，解剖層次不清，分離困難。本組發(fā)病3 d以內(nèi)行LC中轉(zhuǎn)開腹率(2/79,2.5%)明顯低于發(fā)病超過3 d的開腹率(5/48,10.4%)；對于超過3 d者，則可給予保守治療，最好癥狀緩解后4～6周再行LC。所有患者術(shù)前應(yīng)該盡快完成術(shù)前檢查，認(rèn)真評估患者病情，便于術(shù)者了解手術(shù)難易程度，以提高手術(shù)成功率。

3.2手術(shù)操作技術(shù) 急性膽囊炎膽囊壁明顯充血水腫，膽囊壁增厚，膽囊常與周圍組織粘連嚴(yán)重，粘連應(yīng)用分離鉗或電刀小心分離。急性膽囊炎通常合并有膽囊頸管結(jié)石嵌頓，膽囊腔積液或積膿導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力高，抓鉗夾持困難，此時需膽囊減壓，應(yīng)注意盡量避免膽汁污染腹腔；另外，可以使用分離鉗將嵌頓結(jié)石推擠回膽囊內(nèi)。Calot膽囊三角的解剖是LC的關(guān)鍵。應(yīng)首先確定膽囊壺腹，找到膽囊管與膽囊壺腹的匯合部。膽囊三角可能有變異的小膽管或肝右動脈通過，緊貼膽囊壁剝離膽囊可減少這些副損傷。上述操作可增加膽囊三角區(qū)解剖分離空間，提高手術(shù)安全性。張智勇[7]等人認(rèn)為當(dāng)術(shù)中難以分清“三管一壺腹“關(guān)系時，不必強(qiáng)調(diào)按照膽總管方向游離，而是采用吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離膽囊三角，沿膽囊管外側(cè)尋找膽囊頸和膽囊管得交界部，避開肝總管和膽總管，總得原則是“寧傷膽囊，不傷膽管”。Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型因膽囊頸部或膽囊管結(jié)石壓迫膽總管形成內(nèi)瘺，腹腔鏡處理困難時，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。

另外,術(shù)中操作謹(jǐn)慎、仔細(xì)，避免大出血、確切止血及合理放置引流管也是確保手術(shù)安全的重要手段。對于炎癥重、膽囊破裂、膽汁污染，術(shù)中創(chuàng)面大、滲血嚴(yán)重，放置引流管是必要的，術(shù)后注意觀察引流液的量與性質(zhì)，便于掌握患者病情變化，并可防止感染。

3.3掌握中轉(zhuǎn)開腹時機(jī) 急性膽囊炎手術(shù)時中轉(zhuǎn)開腹率較高，有文獻(xiàn)報道為0%～35%[8]。適時的中轉(zhuǎn)開腹將有利于減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，并可對已發(fā)生的副損傷進(jìn)行及時確切的處置而防止發(fā)生不良后果。楊演清[9]等人認(rèn)為以下情況需中轉(zhuǎn)開腹：(1)膽囊三角致密粘連、三管關(guān)系無法辨認(rèn)；(2)腹腔鏡下難以控制的大出血；(3)發(fā)現(xiàn)膽漏或膽管損傷；(4)術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石而無腹腔鏡膽總管探查術(shù)或術(shù)中內(nèi)鏡取石條件者；(5)膽囊消化道內(nèi)瘺瘺口巨大，腹腔鏡下修補(bǔ)困難者；(6)Mirizzi綜合征；(7)高度懷疑膽囊癌者。

雖然與慢性膽囊炎LC相比，急性膽囊炎LC存在較高的中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生率，但成功的盡早LC較開腹手術(shù)使患者受益更多[10]。因此，急性膽囊炎并非LC的禁忌證，術(shù)中遵循謹(jǐn)慎、仔細(xì)原則，充分掌握LC操作要點(diǎn)和技巧，合理放置腹腔引流管，并把握好中轉(zhuǎn)開腹的指征，則急性膽囊炎行LC是安全可行的。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] Yamasita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].Hepatobiliary Pancreat surg,2007,14(1):91-97．

[2] 周少波,崔培元.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性膽囊炎的療效對比分析[J]．中華內(nèi)鏡雜志,2008,14(8):870-872.

[3] Kum CK,Coh PM,Lsaac JR,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,1994,81(11):1651-1654.

[4] 周 哲,涂湘炎．腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎56例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007,13(8):867-868.

[5] Johansson M,Thune A,Nelvin L,et al.Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis[J].Br J surg,2005,92(1):44-49.

[6] 陳訓(xùn)如.急性膽囊炎腹腔鏡處理[J].肝膽外科雜志，1998,6(2):67-68．

[7] 張智勇,駱成玉,楊 齊,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎168例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7):678-679.

[8] Bhattacharys D,Ammori BJ.Contemporary minimally invasive apprahes to the management of acute cholecystitis:a review and a ppraisal[J].Surg Laparose Enfosc prcutan Tech,2005,15(1):1-8.

[9] 楊演清，周 偉，林木青，等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎312例[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(3):213-215.

[10] Habib FA，Kolachalam RB,Khilnani R,et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis[J].Am J surg,2001,181(1):71-75.