馬銀瑞，王 潔，宋長(zhǎng)春

突發(fā)呼吸心跳驟停是ICU工作中常見的急癥之一。在ICU中入住的患者都是病情危重、隨時(shí)會(huì)發(fā)生病情變化。本文對(duì)13例ICU患者突發(fā)呼吸心跳驟停的原因進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

我科2008年1月-2012年1月共收治患者1 685例，其中有13例患者在住ICU期間突發(fā)呼吸心跳驟停，男6例，女7例；年齡59～80歲。入住ICU時(shí)間6個(gè)月以上的有5例，2周內(nèi)的有3例，5 d內(nèi)的有5例。導(dǎo)致呼吸心跳驟停的原因：電解質(zhì)紊亂3例，低血糖1例，張力性氣胸2例，肺栓塞2例，急性心肌梗塞行PCI術(shù)后再發(fā)心梗2例，心臟手術(shù)后心包填塞1例，低氧血癥2例。本組13例患者中，11例經(jīng)過(guò)積極搶救后均轉(zhuǎn)危為安，1例搶救無(wú)效死亡，1例患者家屬放棄進(jìn)一步搶救治療，自動(dòng)出院。

2 原因和特點(diǎn)分析

2.1重度電解質(zhì)紊亂 本組中因重度高鉀2例、重度低鉀1例、低納血癥1例致呼吸心跳驟停。其中有2例患者是由于多種因素入住ICU時(shí)間較長(zhǎng)，治療上只是給予了ICU常規(guī)的護(hù)理，未給予及時(shí)的采血化驗(yàn)，以至于當(dāng)患者血鉀超過(guò)6 mmol/L時(shí)，突發(fā)呼吸心跳驟停。另1例是C4頸髓急性損傷后，由于急性頸髓損傷后繼發(fā)腦鹽耗綜合癥(CSWS)而導(dǎo)致排尿增多。另外，頸髓損傷后早期(8 h內(nèi))常規(guī)使用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法和甘露醇脫水，因激素和脫水劑的排鉀、排鈣作用，再加上疾病本身導(dǎo)致患者胃腸道功能紊亂而致低鉀、低鈣等而導(dǎo)致呼吸心跳驟停[1]。

2.2低血糖 本組中有1例發(fā)生低血糖后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致呼吸心跳驟停。由于護(hù)士機(jī)械地根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量、未根據(jù)輸入液體種類和患者鼻飼已畢而及時(shí)調(diào)整胰島素泵入速度、血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間又較長(zhǎng)從而導(dǎo)致醫(yī)源性胰島素?cái)z入過(guò)多[2]，發(fā)生了低血糖昏迷。又由于該患者又是昏迷無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)，所以護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)才導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

2.3張力性氣胸 本組2例中有1例是由于進(jìn)修醫(yī)生在給患者行鎖骨下深靜脈穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥氣胸，在機(jī)械通氣的情況下未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致張力性氣胸突發(fā)心跳呼吸驟停。另1例氣胸患者在放置胸腔閉塞引流管后由于引流不暢、在行機(jī)械通氣的情況下，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而導(dǎo)致在翻身時(shí)突發(fā)呼吸心跳驟停。

2.4急性肺栓塞 本組2例中有1例食管癌患者術(shù)后在大便后突發(fā)大汗淋漓、面色發(fā)紺、極度呼吸困難，于2 min后隨即呼吸心跳驟停。另1例是80歲的老年股骨頸骨折并發(fā)肺部感染的患者，除了面色發(fā)紺外，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀。2例超聲心動(dòng)圖均可見血栓、右心室擴(kuò)張、肺動(dòng)脈擴(kuò)張?；颊咴谟昧ε疟慊蛘咔榫w過(guò)于激動(dòng)時(shí)可以誘發(fā)栓子的脫落，心理因素是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素[3]。因此，幫助患者穩(wěn)定情緒，樹立治療信心，是護(hù)理工作中不可忽視的環(huán)節(jié)。老年股骨頸骨折患者是下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的高危人群。據(jù)報(bào)道，在沒(méi)有預(yù)防的情況下使用靜脈造影術(shù)可探查到DVT的發(fā)生率高達(dá)81%[4]。深靜脈血栓栓子隨著血液回流易導(dǎo)致肺栓塞而導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

2.5急性心肌梗塞行PCI術(shù)后再發(fā)心梗 急性心肌梗塞(AMI)患者治療的關(guān)鍵在于迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，獲得最佳的心肌組織灌注，從而明顯減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生和降低病死率，而直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是在發(fā)病12 h內(nèi)不給予靜脈溶栓而行急診PCI治療[5]，是開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的最有效手段。張立新[6]等研究表明，在PCI術(shù)后，心率增快超過(guò)80次/min，可能預(yù)示著心肌梗塞面積更大，可能也是左室射血分?jǐn)?shù)降低的原因，導(dǎo)致心功能更差，心源性休克及惡性心律失常等并發(fā)癥也更多。另外心率過(guò)快也會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量顯著增加，是導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大延展的重要因素。本組中2例患者在PCI術(shù)后自覺(jué)有心悸等全身不適癥狀，且心率均在85～95次/min，護(hù)士認(rèn)為在正常范圍內(nèi)未引起重視，也未采取積極的措施而再發(fā)心肌梗塞導(dǎo)致呼吸心跳驟停。本組中有1例高齡患者最終因搶救無(wú)效死亡，1例在積極搶救后放置IABP(主動(dòng)脈球囊反搏)后于1周后好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科。

2.6心臟術(shù)后心包填塞 本組中1例在心臟手術(shù)第2天拔除引流管后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)心悸、胸悶等不適癥狀，生命體征表現(xiàn)為脈壓縮小、脈搏細(xì)速、立即行床旁超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液。立即行心包引流術(shù)，引流出血性液體700 ml。與此同時(shí)，該患者突發(fā)昏迷、心跳呼吸驟停。因此，護(hù)士要重視患者的主訴和引流管的通暢問(wèn)題，定時(shí)擠壓引流管，而不要被引流管內(nèi)引流液量的假象所蒙蔽，并及時(shí)參考生命體征及B超等。

2.7低氧血癥 本組中有1例腦外傷患者，醫(yī)生要求該患者做好CT檢查后直接轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)外科病房，在做檢查結(jié)束后轉(zhuǎn)運(yùn)到普通病房途中時(shí)，患者突然呼吸心跳驟停。另1例在吸痰操作時(shí)，由于護(hù)士吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧時(shí)，易發(fā)生心跳呼吸驟停。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1制訂各個(gè)?？萍膊〉募本攘鞒?，提高搶救成功率，降低病死率 加強(qiáng)對(duì)科室內(nèi)護(hù)士?？评碚撝R(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)利用每日的晨會(huì)和3 d內(nèi)危重病人的床邊查房和每月1次的疑難病例的討論分析，把一些在醫(yī)學(xué)中的新進(jìn)展新技術(shù)等進(jìn)行學(xué)習(xí)，及時(shí)充電，把一些在護(hù)理中容易忽視的問(wèn)題及一些安全隱患進(jìn)行討論分析，并制定?？品矫娴募本攘鞒蹋總€(gè)床單位都要備齊各種搶救物品，如吸引器、呼吸囊。而急救車、除顫儀等應(yīng)處于備用狀態(tài)，固定位置放置，以備急需。每位護(hù)士都要進(jìn)行CPR和吸痰、除顫儀、呼吸囊等操作的考核。護(hù)士長(zhǎng)會(huì)不定期的進(jìn)行理論和操作和急救方面的考核，要求每位護(hù)士能掌握并能靈活運(yùn)用。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)和考核，使護(hù)士在對(duì)自己所分管患者的病情方面能有預(yù)見性的護(hù)理，從而提高搶救成功率。在每月的護(hù)士會(huì)議上對(duì)患者突發(fā)心跳呼吸驟停的原因進(jìn)行分析，提出護(hù)理方面的整改措施，避免或減少類似事件的發(fā)生。

3.2加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，做好預(yù)見性的護(hù)理 對(duì)一些易發(fā)生心跳呼吸驟停的高危患者(C4頸髓損傷、吸痰和翻身操作、外出檢查途中、心臟術(shù)后、急性心肌梗塞)，要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，不能有松懈心理，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。如急性心肌梗塞患者直接行PCI術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，尤其是心率。有研究表明[7]，心率在判斷AMI預(yù)后方面有較高的應(yīng)用價(jià)值，而護(hù)理過(guò)程中對(duì)心率的觀察卻沒(méi)有受到相應(yīng)的重視，護(hù)士應(yīng)充分理解心率在直接PCI術(shù)后護(hù)理中的重要意義。高齡的骨折患者尤其要注意肺栓塞的發(fā)生，避免下肢靜脈穿刺，協(xié)助患者進(jìn)行肢體的活動(dòng)，必要時(shí)穿彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，并遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗凝藥。對(duì)使用機(jī)械通氣的患者一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)雙肺呼吸音的情況，并密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)的變化，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常(潮氣量的異常增高、氣道峰壓的高報(bào)等)應(yīng)及時(shí)查找原因并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極處置[8]。

3.3規(guī)范護(hù)理操作和轉(zhuǎn)運(yùn)流程 減少因操作不當(dāng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生呼吸心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范ICU?？品矫娴牟僮饕c(diǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)流程，如在翻身時(shí)要注意輕巧節(jié)力，要一直線翻身，尤其是頸髓損傷和腦外傷的患者，嚴(yán)防體位驟然發(fā)生變化。在翻身吸痰時(shí)要密切觀察患者的面色、生命體征和經(jīng)皮血氧飽和度的變化，熟練掌握吸痰的操作。并制定ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，在患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科或外出檢查時(shí)，一定要先進(jìn)行評(píng)估，然后在處理、再預(yù)約并進(jìn)行護(hù)送，并備齊各種急救物品，在途中要密切觀察，保障途中安全，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的危險(xiǎn)，防止意外的發(fā)生。

4 體會(huì)

通過(guò)對(duì)13例ICU患者突發(fā)呼吸心跳驟停的原因分析，深刻體會(huì)到，作為ICU的護(hù)士，一定要有扎實(shí)的理論知識(shí)和?？品矫娴募本戎R(shí)，掌握各種?？萍膊〉奶攸c(diǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，具備準(zhǔn)確評(píng)估病情的能力。重視所有的患者，以高度的責(zé)任心，豐富的專業(yè)知識(shí)和精湛的專科技術(shù)去護(hù)理患者。重視患者的每一個(gè)細(xì)微的變化，認(rèn)真分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，做到有效預(yù)防，及時(shí)處理，正確實(shí)施搶救，以減少呼吸心跳驟停的發(fā)生，減少死亡率。

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