蔣冬升

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000）

人工股骨頭置換術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折151例

蔣冬升

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000）

目的探討骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)在治療老年粉碎型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法對(duì)收治的151例老年粉碎型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行觀察。結(jié)果151例手術(shù)均順利，患者均獲隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，手術(shù)時(shí)間100～200 min，平均(123±65)min；術(shù)中出血120～500 mL，平均(314±125)mL；術(shù)后下床時(shí)間3～13 d，平均（6±3.2）d；住院時(shí)間9～21 d，平均（13±2.7）d。均無(wú)關(guān)節(jié)感染、脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生。死于其它疾病4例。結(jié)論老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎型骨折患者行人工雙極股骨頭置換術(shù)療效滿意，方法可行有效。

股骨；骨折;老年人;人工股骨頭置換

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture)發(fā)生率占全身骨折的4%～5%，占髖部骨折的32.8%，老年人發(fā)病率較高，且男性患者的發(fā)病率多于女性。年齡在50歲以上轉(zhuǎn)子間骨折患者中，由于摔倒所致的約占68.66%；50歲以下患者主要因高空墜落和車禍創(chuàng)傷所致，其發(fā)生率分別為27.27%和38.64%[1]。老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率較高,對(duì)其治療有多種不同方法，,但對(duì)于部分老年伴有骨質(zhì)疏松且轉(zhuǎn)子間粉碎型骨折患者，各種內(nèi)固定的手術(shù)療效欠佳，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥多，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。這就需要一種療效肯定的治療方法，近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎型骨折，人工股骨頭置換術(shù)的臨床療效優(yōu)于骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［2］。該術(shù)式患者術(shù)后早期即可離床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料股骨單側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折151例，男61例，女90例；年齡75～93歲，75～80歲64例，80～90歲76例，大于90歲11例，平均81歲；其中61例有內(nèi)科疾病，包括高血壓、冠心病、肺心病、慢支肺氣腫、糖尿病等(入院后給與對(duì)癥處置及請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診)。骨折后入院時(shí)間3～48 h，平均22 h。入院后至手術(shù)時(shí)間3～5 d，平均4.4 d。骨折類型按Evans分型：ⅢA型骨折43例，ⅢB型骨折90例，Ⅳ型骨折18例。致傷原因均為跌倒的低能量損傷，大多數(shù)患者有不同程度的骨質(zhì)疏松存在。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前先評(píng)估患者全身情況及傷前活動(dòng)能力?；颊呷朐汉缶谢贾恳g(shù)，牽引重量為3～7 kg，時(shí)間3～5 d。牽引過(guò)程中行床邊X線檢查，了解骨折端的移位及對(duì)位對(duì)線情況，利于及時(shí)調(diào)整牽引方向和牽引重量。術(shù)前需完善相關(guān)輔助檢查，治療內(nèi)科疾患，對(duì)于糖尿病患者應(yīng)控制血糖至理想水平。

1.2.2 手術(shù)方法在硬膜外麻醉或全身麻醉下行雙極人工股骨頭置換。待麻醉生效后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪單，皮膚保護(hù)。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長(zhǎng)約8～12 cm，依次切開(kāi)皮膚,皮下組織，闊筋膜。沿肌纖維方向分開(kāi)臀大肌，保護(hù)臀中肌，減少對(duì)其損傷，切斷部分外旋肌。隨機(jī)清除血腫及無(wú)活力組織，T型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露大轉(zhuǎn)子及股骨頸。于小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm處平行轉(zhuǎn)子間線斜形截骨，取出股骨頭，處理髖臼內(nèi)軟組織。于股骨前內(nèi)側(cè)顯露小轉(zhuǎn)子骨折塊并復(fù)位，可用1～3道鋼絲綁扎固定。然后充分暴露股骨髓腔端，用特制的髓腔銼擴(kuò)大髓腔至相當(dāng)于假體柄的大小。在擴(kuò)大髓腔過(guò)程中應(yīng)注意掌握方向，切忌穿出股骨干側(cè)壁。用假體試模復(fù)位，保持15°前傾角，保證股骨大轉(zhuǎn)子頂端與股骨頭中心在同一水平。安裝合適的骨水泥型人工股骨假體。待試裝理想后，髓腔內(nèi)植入骨水泥，當(dāng)其完全聚合后,植入合適人工股骨頭假體，若大轉(zhuǎn)子有撕脫骨折，則在此時(shí)復(fù)位，也可用骨水泥代替股骨頸周圍缺失的小骨塊以加固假體。若股骨距缺失,可用骨水泥重建股骨距，骨水泥凝固后，將股骨頭復(fù)位。各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常后沖洗創(chuàng)腔，放置負(fù)壓引流一枚，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌，逐層縫合軟組織，包扎切口。

1.2.3 術(shù)后處置術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，部分患者給予適當(dāng)輸血。在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下治療內(nèi)科合并癥，控制血糖。患足穿防旋鞋，保持患肢外展內(nèi)旋位。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后根據(jù)引流量在24～72 h拔除引流管。術(shù)后第2 d患者開(kāi)始練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后第3 d至第7 d開(kāi)始根據(jù)患者恢復(fù)情況借助步行器離床活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月患肢可完全負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所獲數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

151例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間100～200 min，平均(123±65)min；術(shù)中出血120～500 mL，平均(314±125)mL；術(shù)后離床時(shí)間3～13 d，平均（6±3.2）d；住院時(shí)間9～21 d，平均（13±2.7）d。術(shù)后患者傷口均一期愈合。3～6個(gè)月恢復(fù)到傷前髖關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)屈曲80～110°，術(shù)后按Harris標(biāo)準(zhǔn)（疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分）進(jìn)行評(píng)分，總分為100分。優(yōu)：＞90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。優(yōu)102例；良27例；可6例；差12例；優(yōu)良率87.55%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)損傷，有關(guān)資料報(bào)道，80歲年齡組的髖部骨折發(fā)生率明顯上升，尤其隨著人口老齡化，老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例更明顯增加.目前對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法尚未統(tǒng)一，是行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定還是人工股骨頭置換尚無(wú)定論。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張采用人工股骨頭置換[3、4]，老年人易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)是由于大部分患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，高齡體弱，臟器代謝功能差,機(jī)體應(yīng)激能力與免疫功能下降。對(duì)于老年高齡的轉(zhuǎn)子間骨折行雙極人工股骨頭置換術(shù)具有較明顯的優(yōu)越性，這種術(shù)式解決了因內(nèi)固定不牢而出現(xiàn)術(shù)后釘板斷裂及骨折畸形愈合、骨不連的弊端，并且該術(shù)式不存在骨折愈合問(wèn)題，明顯縮短了住院和臥床時(shí)間，使患者能盡早下地負(fù)重行走，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染以及下肢肌力下降等并發(fā)癥，降低了死亡率，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。此外雙極人工股骨頭能明顯降低了髖臼磨損率和術(shù)后假體脫位的可能性。Chan[5]認(rèn)為：采用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于復(fù)位內(nèi)固定，可改善患者全身情況，短期內(nèi)可恢復(fù)行走功能，減少骨萎縮的發(fā)生率。不是所有的股骨轉(zhuǎn)子間骨折都可采用該術(shù)式，目前公認(rèn)的適應(yīng)癥有以下幾點(diǎn):1）高齡老年患者，年齡在75歲以上者，或預(yù)計(jì)生存年限在10年以內(nèi)者。2）轉(zhuǎn)子間骨折按Evans分型，III型或以上者。3）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定難以實(shí)現(xiàn)者。4）傷前髖膝關(guān)節(jié)可獨(dú)立或能在扶拐的情況下行走，關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限。5）身體伴有其他疾病，且不宜長(zhǎng)期臥床者。6)對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估可耐受手術(shù)者。

我們的體會(huì)：對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)做到盡早手術(shù)，盡早下地活動(dòng)?？傊?，在條件允許的情況下，行人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎型骨折是一種較好的選擇，值得臨床推廣。

[1]李元城,方躍,池雷霆,等.583例髖部骨折的致傷因素分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,14(14):1047.

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151 Cases of Elder Comminuted Intertrochanteric Fracture With Femoral Head Prosthesis Replacement

Jiang Dongsheng
(Heze Medical College,Heze,274000,shandong)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacies of artificially bipolar femoral head replacement in treat?ment of comminuted intertrochanteric femoral fracture in the elderly.Methods151 patients of the affiliated hospital of heze medical college with comminuted intertrochanteric femoral fracture retrospectively analyzed were treated with artifi?cially bipolar femoral head replacement.The operation time,intraoperative blood loss,postoperative out–of–bed time, hospitalization days,complications were observed.Results151 cases are performed smoothly,the follow–up period from 12 to 36 months.operation time was 100～200 min,the average time was(123±65)min;intraoperative blood loss was 120～500 ml,the average amount of blood loss was(314±125)ml;the patients stayed in bed was only for 3～13 day; the average time was（6±3.2）day;hospitalization days was 9～21 day,the average time was（13±2.7）day.There were no joint infection,dislocation,prosthesis such complications occurred around fractures.Died from other disease was 4.Con?clusionThe results of artificially bipolar femoral head replacement in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture and osteoporosis was satisfactory,the methodwas feasible and effective.

intertrochanteric fracture;elderly patient;femoral head replacement.

R683.42

A

1008-4118（2014）-0017-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.07

2014-05-28