丁 嵐 馬英峰

丁嵐:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

脊髓損傷(SCI)導(dǎo)致?lián)p傷水平以下脊髓的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和自主神經(jīng)功能受到不同程度的損害［1］。在脊髓神經(jīng)損傷后，交感神經(jīng)支配的血管舒縮功能、出汗功能和營(yíng)養(yǎng)性功能發(fā)生障礙，可出現(xiàn)血管擴(kuò)張，皮膚變薄、干燥、粗糙，有時(shí)可出現(xiàn)水泡或潰瘍，趾甲增厚出現(xiàn)縱行嵴、彎曲和變脆，趾腹變扁，易引發(fā)嵌甲。嵌甲又是自主神經(jīng)反射異常的誘發(fā)因素之一，而自主神經(jīng)反射異常系脊髓損傷的急癥，嚴(yán)重者可致死［2-3］。嵌甲性甲溝炎治愈后易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可擴(kuò)散形成甲下膿腫，經(jīng)久不愈。為減少嵌甲所致感染及治愈后的復(fù)發(fā)，避免引發(fā)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，我科從嵌甲性甲溝炎的預(yù)防與治療，健康教育知識(shí)的宣傳，培養(yǎng)患者及家屬的健康管理能力，促進(jìn)遵醫(yī)行為等方面進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2010年1月～2013年1月收治86 例外傷性SCI 患者，其中男64 例，女22 例。年齡15 ～65 歲，平均36．90 歲。刀刺傷5 例，交通事故40 例，高處跌落傷18例，墜物砸傷23 例。均經(jīng)X 線、CT 或MRI 確診為椎體骨折所致SCI。ASIA 分級(jí):A ～C 級(jí)，損傷部位為頸髓4、5 段～L5S1，各段脊髓均有涉及。86 例均行手術(shù)治療，其中61 例患者行椎體內(nèi)固定術(shù)。86 例入院方式均為平車(chē)或輪椅，所有患者均給予系統(tǒng)的康復(fù)治療。術(shù)后32 例患者出現(xiàn)不同程度的嵌甲，其中發(fā)生甲溝炎17 例。12 例為頸髓損傷所致的四肢癱瘓患者，雙側(cè)足趾9 例，單側(cè)足趾3 例;5 例為截癱患者。所有患者在患病前均無(wú)嵌甲及拔甲治療病史。

1．2 治療方法 每日常規(guī)進(jìn)行足部護(hù)理并檢查甲床，并發(fā)甲溝炎有紅腫時(shí)，用0．9%鹽水清潔足趾周?chē)つw后使用75%酒精浸泡10 ～15 min［4］，不用包扎，2 ～3 次/d，連續(xù)5 ～7 d;如果嵌甲較嚴(yán)重，甲床邊緣有膿液又必須進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，要穿寬松的鞋，支具佩戴后注意檢查，局部傷口外科進(jìn)行清創(chuàng)，使膿液充分引流，然后用0．5%碘伏紗布給予包裹［5］，每天換藥1 ～2 次，1 周左右可痊愈。

1．3 結(jié)果 本組發(fā)生嵌甲性甲溝炎17 例患者中2 例患者經(jīng)采取外敷碘伏等護(hù)理措施治療后仍多次復(fù)發(fā)而實(shí)施拔甲術(shù)，其他患者均痊愈。

2 康復(fù)護(hù)理干預(yù)

2．1 皮膚的護(hù)理 (1)日常注意雙下肢及足趾的皮膚保養(yǎng)，每日使用溫水洗腳后，給予油性護(hù)膚霜，保持足部濕潤(rùn)，增強(qiáng)甲溝周?chē)つw的抗病能力。(2)穿棉襪，愛(ài)護(hù)趾甲周?chē)つw，不使其受到損傷。(3)腳指有微小損傷時(shí)，可涂擦2%碘酒后，用創(chuàng)可貼包扎，防止發(fā)生感染。(4)甲溝炎早期可用熱敷、超短波理療、外敷消炎止痛膏或魚(yú)石脂軟膏，如已化膿則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。但熱敷時(shí)需慎重，避免造成感覺(jué)喪失部位的皮膚燙傷。(5)不要穿過(guò)緊的鞋或襪子，防止甲溝部反復(fù)被擠壓［6］;每天觀察足部皮膚的顏色、溫度等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予處理。(6)每2 h 為患者變換體位1 次，翻身時(shí)注意檢查趾部皮膚性狀。本組1 例C5完全性SCI 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)足底大水泡，給予1 ml 注射器刺破水泡將液體放出，但保持水泡皮膚完整，表面涂抹0．5%碘伏溶液，每日1 次紫外線照射1 min 后加壓包扎，2 周泡液吸收干燥愈合，4 周之后又復(fù)發(fā)1 次，但水泡較小，處理方法同前，泡液很快吸收愈合未再?gòu)?fù)發(fā)。

2．2 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù) 由于患者肢體活動(dòng)功能障礙，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，周?chē)M織、肌肉、關(guān)節(jié)黏連、僵硬等。對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，肢體按摩等，促進(jìn)肢體血液循環(huán);每日1 ～2 次進(jìn)行直立床站立訓(xùn)練，但康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免引發(fā)繼發(fā)性外傷。

2．3 藥物治療 遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的藥物，如甲鈷胺注射液500 ～1000 μg 靜脈注射，每天1 次，維生素B1注射液10 mg，肌內(nèi)注射，每天1 次。停用注射后改為甲鈷胺片0．5 mg口服，維生素B1片10 mg 口服，3 次/d。出院后定期隨訪。

2．4 患者及照顧者的再教育 告知患者及家屬預(yù)防嵌甲日常護(hù)理很重要，平時(shí)應(yīng)穿棉襪和大2 碼的鞋，腳腕處的襪邊不能過(guò)緊，鞋襪應(yīng)寬松、透氣、舒適、吸汗性較好。注意腳部衛(wèi)生，趾甲不宜修剪過(guò)短或修剪成弧圓形，要修成平直型;更不能用手撕扯脫皮及“倒刺”，每日清理足趾間污垢［7］及時(shí)治療足癬。

2．5 營(yíng)養(yǎng)支持 SCI 患者手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，各種活動(dòng)功能受損，腹腔易產(chǎn)生脹氣、飽脹感、食欲不振等。飲食宜清淡，忌辛辣，每天要給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，保障機(jī)體的供給，如牛奶、瘦肉、雞蛋等;進(jìn)食易消化的軟食，多吃水果和蔬菜。

2．6 患者的遵醫(yī)行為 既往外科治療嵌甲多采用拔甲術(shù)，但拔甲或部分拔甲術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)73%［9］。對(duì)于SCI 造成趾甲發(fā)育異?；蚴艿讲涣即碳ば纬傻那都?，要防止引起甲床旁肉芽增生，要避免拔甲造成嵌甲加重。在嵌甲Ⅰ期時(shí)及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，積極治療，用酒精棉球、碘酒或雷夫諾爾浸泡后濕敷在甲的側(cè)緣，待炎癥消退后，留長(zhǎng)趾甲，正確修剪趾甲，即可緩解或治愈。通過(guò)健康指導(dǎo)，提高患者和照顧者對(duì)該病的正確認(rèn)識(shí)和防護(hù)意識(shí)，防治嵌甲復(fù)發(fā)。

3 討 論

嵌甲多為外科常見(jiàn)的倒刺、挫傷、刺傷感染引起的甲溝感染，也有報(bào)道嵌甲可能是由于外傷或其他因素引起的甲營(yíng)養(yǎng)不良等所致［8］，一旦發(fā)生嵌甲性甲溝炎，病程長(zhǎng)，經(jīng)久不愈。嵌甲是誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的相關(guān)因素，要引起康復(fù)護(hù)士關(guān)注，采取的護(hù)理方法要積極、多樣，有效措施控制癥狀，去除誘因［9］。本組17 例發(fā)生嵌甲性甲溝炎患者中，康復(fù)護(hù)士反復(fù)多次對(duì)患者及照顧者做相關(guān)健康教育宣教，做好基礎(chǔ)護(hù)理;0．5%碘伏濕紗布包裹甲溝炎足趾，每天換藥1 ～2 次效果好，但因?yàn)榛颊咭┬蛑Ь哂?xùn)練，導(dǎo)致敷料易脫落、干燥，我們使用一次性乳膠手套將拇指處剪下做成指套(注意不能太緊)后問(wèn)題得到解決，獲得滿意效果。

由于SCI 致終身殘疾，嵌甲性甲溝炎的預(yù)防要貫穿到日常生活活動(dòng)中，它不僅影響康復(fù)治療的效果和進(jìn)程，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命，尤其是頸髓損傷照顧者對(duì)嵌甲預(yù)防知識(shí)的掌握至關(guān)重要。因此嵌甲的防治不僅有助于提高患者的健康狀況，而且是康復(fù)治療順利進(jìn)行的前提，積極防治嵌甲，預(yù)防甲溝炎的形成在SCI 的康復(fù)中具有重要意義。

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