許春芳 郝 婧 單兆亮 郭紅陽 林 琨

許春芳:女，本科，護(hù)師

心臟起搏器是一種植入性電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。隨著起搏器制造技術(shù)和工藝的快速發(fā)展，其功能也日趨完善，安裝起搏器的適宜人群不斷增加。雖然起搏器植入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥在逐年降低，但是在隨訪過程中不斷發(fā)現(xiàn)上肢深靜脈血栓形成的病例。楊俊娟等研究顯示［1］，上肢靜脈血栓形成的發(fā)生率為14．9%。上肢深靜脈血栓形成給患者的生命安全帶來了威脅，為了減少血栓形成，應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，但是何時(shí)進(jìn)行鍛煉、采取何種鍛煉方式，卻鮮有報(bào)道。本科室在多年的實(shí)踐基礎(chǔ)上，逐步摸索和設(shè)計(jì)了肢體運(yùn)動(dòng)程序表，旨在減少深靜脈血栓的發(fā)生，經(jīng)臨床實(shí)踐和1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，此功能鍛煉程序表的應(yīng)用效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年2月～2013年1月在我院行心臟永久起搏器植入術(shù)患者138 例，所有患者均符合2008年ACC/AHA 永久起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱa 類適應(yīng)證［2］。在我院堅(jiān)持隨訪，排除有血栓史及患有惡性腫瘤患者，共納入研究患者132 例，其中男78 例，女54 例。平均年齡(70．49 ±2．50)歲。單腔起搏器18 例，雙腔起搏器92 例，ICD 12 例，CRT 8 例，CRT-D 2 例。

1．2 方法

1．2．1 起搏器置入方式 穿刺部位均采用鎖骨下靜脈，其中左側(cè)鎖骨下靜脈22 例，右側(cè)110 例。以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺鎖骨下靜脈，插入導(dǎo)絲及血管擴(kuò)張器，沿穿刺點(diǎn)向左下切開皮膚4 cm，鈍性分離皮下組織至胸大肌下，分離胸大肌制作囊袋，分離囊袋至靜脈穿刺處皮下組織，紗布止血。根據(jù)需要將起搏器心室電極主動(dòng)固定于右室流出道間隔側(cè)或心尖部，心房電極置于右心耳，可靠固定后，測(cè)量起搏器的各種指標(biāo)滿意后，用生理鹽水沖洗囊袋，連接電極與起搏器，并埋入囊袋，逐層縫合皮下組織和皮膚。消毒后紗布覆蓋、彈力繃帶加壓包扎，2 kg 沙袋局部加壓止血8 h，8 h 后可向手術(shù)對(duì)側(cè)翻身，在護(hù)士協(xié)助下可如廁?？股仡A(yù)防感染治療5 ～7 d，定期消毒換藥。

1．2．2 術(shù)后功能鍛煉 制定術(shù)后功能鍛煉程序表(表1)，并安排專門的護(hù)理人員予以指導(dǎo)。此功能鍛煉方法及程序表是由電生理多名專家組及護(hù)理人員根據(jù)多年的臨床實(shí)踐及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)共同研討得出。

表1 起搏器術(shù)后功能鍛煉程序表

1．2．3 術(shù)后隨訪及觀察 入選病例分別在術(shù)后7 d 及1，3，6，12 個(gè)月時(shí)抽血復(fù)查血漿D-二聚體［3］并進(jìn)行常規(guī)門診隨訪及不定期的電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問患者有無術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛，疼痛的性質(zhì)和程度，以及對(duì)日常生活的影響。門診隨訪時(shí)檢查患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，包括進(jìn)行外展、內(nèi)收、前屈、后伸、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，觀察有無活動(dòng)受限及程度，查看血漿D-二聚體的化驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)觀察切口愈合及囊袋情況、程控詢問起搏器工作狀態(tài)等。

2 結(jié) 果

本組132 例患者，術(shù)后恢復(fù)順利，其中有2 例患者在術(shù)后第7 天血漿D-二聚體的化驗(yàn)結(jié)果偏高，分別為0．62 μg/ml和1．02 μg/ml，經(jīng)彩色多普勒超聲檢測(cè)并未發(fā)現(xiàn)血栓形成，囑患者每月檢測(cè)血漿D-二聚體的變化，并加強(qiáng)功能鍛煉，未做特殊處理。所有患者在1年內(nèi)均未檢測(cè)到深靜脈血栓的形成，并且未出現(xiàn)頸肩痛、肩周炎、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，臨床治療效果滿意。

3 討 論

雖然起搏器患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率低，但深靜脈血栓會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致更為致命的肺動(dòng)脈栓塞。目前對(duì)預(yù)防心臟起搏器植入術(shù)后深靜脈血栓藥物治療的危險(xiǎn)性和有效性也未曾評(píng)價(jià)。針對(duì)深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制目前臨床主要的預(yù)防措施是使用抗凝藥物，減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷和促進(jìn)靜脈血流。從護(hù)理方面來講，我們可以通過改善靜脈回流從而減輕靜脈淤滯來進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓的形成。研究顯示［4-7］，有效的功能鍛煉能夠預(yù)防深靜脈血栓的形成，因此我們制定了一套程序式功能鍛煉方法，以減少術(shù)側(cè)肢體深靜脈血栓的形成，從而避免給患者造成痛苦。本研究顯示，此方法對(duì)預(yù)防DVT 的形成是行之有效的。

從程序表中我們也可以看出，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，功能鍛煉的方法和持續(xù)時(shí)間有所不同，鍛煉原則是，術(shù)后7 d 內(nèi)不可抬肘過肩，術(shù)側(cè)肢體需在肩以下活動(dòng)，術(shù)后8 d 到1 個(gè)月，可抬肘過肩但不得超過頭，1 個(gè)月以后可逐漸做上舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7 d 內(nèi)為鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期，大多患者因切口疼痛不能堅(jiān)持鍛煉，這就需要護(hù)理人員1 對(duì)1 的專業(yè)指導(dǎo)，并給予患者鼓勵(lì)和肯定，使其樹立信心。出院時(shí)要對(duì)患者功能鍛煉的程序掌握情況進(jìn)行考核，爭取做到讓每一位患者在出院時(shí)都能熟練掌握功能鍛煉的方法和時(shí)間，并每人發(fā)放1 份程序表。術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)再次對(duì)功能鍛煉進(jìn)行考核，對(duì)有遺忘或動(dòng)作不到位者進(jìn)行糾正，1 個(gè)月后便可以長期堅(jiān)持。鍛煉的先后順序可以交換，但原則是要循序漸進(jìn)，不可操之過急，要有信心和持之以恒的毅力，將每日的鍛煉形成一種習(xí)慣，與日常生活融為一體。

總之，程序式功能鍛煉表的應(yīng)用可有效降低上肢深靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床治療效果。

［1］楊俊娟，丁燕生，周 菁，等．心臟永久起搏器植入術(shù)后上肢靜脈血栓的發(fā)生率及治療經(jīng)驗(yàn)［J］．中國心臟起搏與電生理雜志，2008，22(5):411-413．

［2］張海澄．2008年ACC/AHA/HRS 植入器械治療心臟節(jié)律異常指南解讀(二)［J］．中國心臟起搏與電生理雜志，2008，22(4):364．

［3］Schutgens RE，Ackermark P，Haas FJ，et al．Combinationof anormal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous throm bosis［J］．Circulation，2003，107(4):593-597．

［4］李翠萍．埋藏式永久性人工心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理［J］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(1):123-124．

［5］周 靜，徐 靜，朱艷華，等．永久性人工心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理及健康指導(dǎo)［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(1):76-78．

［6］劉 欣．永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(7):46-47．

［7］張丹花．永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展［J］．上海護(hù)理，2012，12(1):67-70．