黎成霞

黎成霞:女，本科，主管護(hù)師

DIC 是一種發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。惡性腫瘤約占DIC 發(fā)病總數(shù)的24%～34%，而常見(jiàn)以急性白血病居首，尤其是急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)［1］。在白血病細(xì)胞大量增值或因化療被破壞時(shí)，胞漿內(nèi)的促凝物釋放入血，激活外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。APL 盡管在治療前，凝血異常得到控制，但化療仍可使DIC 加重。誘導(dǎo)化療期間發(fā)生DIC 是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。由此可見(jiàn)，提高對(duì)APL 出凝血機(jī)制障礙的病理生理過(guò)程的認(rèn)識(shí)及加強(qiáng)防治出血的措施是降低APL 死亡率的關(guān)鍵。而護(hù)理、有效觀察在白血病治療過(guò)程中起著不可忽視的作用。2010年1月～2012年12月我科對(duì)16例APL 患者進(jìn)行精心觀察、治療、護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男5例，女11例。年齡18～60 歲。該組中急性發(fā)作期9例，誘導(dǎo)分化治療7例。該組患者住院治療期間均出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血癥狀，病情兇險(xiǎn)。

1.2 方法 給予全反式維A 酸(ATRA)45 mg/(m2·d)，2～3 次口服;三氧化二砷-ATO(AS2O3)10 mg 溶于5%葡萄糖液250～500 ml 靜脈輸入治療直至完全緩解;或口服維甲酸的同時(shí)配合蒽環(huán)類(lèi)-去甲氧柔紅霉素-IDA 8 mg/(m2·d)聯(lián)合用藥。對(duì)ATRA 分化誘導(dǎo)治療、AS2O3治療期間發(fā)生的DIC 及纖溶亢進(jìn)，制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行密切觀察，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施有效個(gè)性化護(hù)理。參照DIC 診斷積分系統(tǒng)，對(duì)DIC 進(jìn)行評(píng)分。

2 觀 察

觀察項(xiàng)目:抽血易凝;持續(xù)多部位的出血或滲血，特別是手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和注射部位的持續(xù)性滲血，出血增多，多提示病情加重;反之可視為病情有效控制。誘導(dǎo)化療第2～22天時(shí)，易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，注意有無(wú)腦疝、視網(wǎng)膜出血的發(fā)生。嚴(yán)密觀察患者神志和尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克或重要器官功能衰竭。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄24 h 出入量。關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。DIC 分期診斷標(biāo)準(zhǔn):高凝血期，當(dāng)促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后，使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，此時(shí)臨床可無(wú)出血癥狀，但常見(jiàn)抽血時(shí)血標(biāo)本極易凝固。消耗性低凝血期，隨著大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗，隨之呈消耗性低凝狀態(tài)，患者出現(xiàn)廣泛的嚴(yán)重出血。繼發(fā)性纖溶期，由于纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP 本身有較強(qiáng)的抗凝作用，因此，該期臨床出血更為嚴(yán)重。

3 護(hù) 理

3.1 生活護(hù)理 護(hù)理小組對(duì)APL 患者進(jìn)行DIC 評(píng)分:積分≥5 分，符合典型的DIC，需每天重復(fù)評(píng)分;積分＜5 分提示非典型DIC，其后1～2 d 重復(fù)評(píng)分。血小板＜20 ×109/L 或DIC評(píng)分≥5 分時(shí)，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，護(hù)士協(xié)助患者翻身，防止壓瘡。協(xié)助患者生活起居，鼓勵(lì)患者進(jìn)食溫涼高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食。避免進(jìn)食產(chǎn)氣、辛辣、堅(jiān)硬、骨鯁之物，化療時(shí)可選擇少食多餐。嘔吐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。保持大便通暢，排便時(shí)不可用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血，便秘者可遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露或緩瀉劑。

3.2 搶救配合及護(hù)理

3.2.1 保證靜脈液路通暢 迅速建立兩條靜脈通道，以保證搶救藥物的應(yīng)用和液體補(bǔ)充，注意維持靜脈通路的通暢。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)是DIC 就治的重要環(huán)節(jié)，護(hù)士要正確及時(shí)采集標(biāo)本送檢。

3.2.2 用藥護(hù)理 熟悉DIC 救治過(guò)程中各種常用藥物的名稱、給藥方法、主要不良反應(yīng)及預(yù)防和處理，遵醫(yī)囑正確配置和應(yīng)用有關(guān)藥物，尤其抗凝藥物，如肝素等，并做好詳細(xì)記錄。

3.3 皮膚出血的預(yù)防及護(hù)理 保持患者床單平整，被褥衣著柔軟舒適;避免碰撞防止外傷;沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和用力擦拭;修剪指甲，以免抓傷;高熱患者禁用酒精擦拭降溫;盡可能減少注射次數(shù)，注射或穿刺部位應(yīng)交替使用;靜脈注射時(shí)，避免用力拍打及揉搓局部;注射部位拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間3～5 min，必要時(shí)局部加壓包扎;PICC 或深靜脈置管處滲血時(shí)，及時(shí)更換貼膜，防止感染，并予彈力繃帶包扎。

3.4 鼻出血的預(yù)防及護(hù)理 (1)防止鼻黏膜干燥出血，保持室內(nèi)相對(duì)濕度50%～60%［2］，秋冬季使用液體石蠟或抗生素眼膏。(2)避免挖鼻和用力擤鼻。(3)少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，局部冷敷。出血嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)五官科醫(yī)師用凡士林紗布條行后鼻腔填塞，3 d 后取出。

3.5 口腔、牙齦出血的預(yù)防和護(hù)理 保持口腔清潔、濕潤(rùn)，飯后用漱口液漱口，軟毛刷刷牙，禁食者口腔護(hù)理每日2 次，忌用牙簽剔牙?？谇挥醒獕K時(shí)，及時(shí)用生理鹽水或過(guò)氧化氫清除陳舊血塊。

3.6 眼底及顱內(nèi)出血的護(hù)理 避免劇烈咳嗽、屏氣用力、情緒激動(dòng)，防止眼底和顱內(nèi)出血。發(fā)現(xiàn)患者視野缺損或視力下降，常提示眼底出血，告知患者避免揉眼，防止加重出血。若患者突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍，則提示有顱內(nèi)出血［3］，立即通知醫(yī)師并將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物防止窒息，避免不必要的搬動(dòng)。

3.7 輸注血制品的護(hù)理 輸注前認(rèn)真核對(duì)，全血取回后2 h內(nèi)輸完;血小板取回以最快的速度輸完;冷沉淀融化后30 min內(nèi)，以患者能耐受的最快速度輸完;新鮮冰凍血漿100～200 ml 30 min［3］內(nèi)輸完。觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。

3.8 預(yù)防感染 病室每日用空氣消毒劑消毒1 次，每次1 h。必要時(shí)采取保護(hù)性隔離措施。加強(qiáng)通風(fēng)，每日開(kāi)窗通風(fēng)不少于30 min［3］。注意患者口腔、肛周及皮膚護(hù)理，防止感染。醫(yī)護(hù)人員注意無(wú)菌操作及手的消毒，防止院內(nèi)感染。

3.9 心理護(hù)理

3.9.1 心理支持 護(hù)理人員平時(shí)邊工作邊與患者交流，及時(shí)了解患者及家屬的需求與顧慮，生活上給予相應(yīng)的關(guān)心和幫助。耐心解釋與疏導(dǎo)，介紹成功的病例，增加患者治療的信心，減輕恐懼感。

3.9.2 增加安全感 盡量滿足患者的要求，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，盡可能減少不良刺激的影響。出血加重時(shí)，護(hù)士應(yīng)冷靜沉著，言語(yǔ)輕柔，及時(shí)通知醫(yī)師并配合救治，及時(shí)清除血漬，以免對(duì)患者造成不良刺激。

4 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)精心治療、護(hù)理，患者均順利完成化療療程，因眼底出血致雙眼失明1例，單眼失明1例。無(wú)死亡病例。

5 討 論

DIC 的治療和護(hù)理具有序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性及動(dòng)態(tài)性。ATRA 及AS2O3是治療APL 的有效方法［4］，而在治療期間DIC 發(fā)生率較高，病勢(shì)兇險(xiǎn)，后果嚴(yán)重，死亡率極高。注意早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。我科在對(duì)APL 合并DIC 患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理工作走在相關(guān)工作的前面，注重觀察，有效護(hù)理，保證了化療的順利進(jìn)行，提高療效，減輕患者痛苦，延緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生命，基本達(dá)到預(yù)期效果。我科在實(shí)踐中使用DIC 診斷積分系統(tǒng)，該系統(tǒng)所含實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)簡(jiǎn)單易行，綜合考慮了DIC時(shí)血小板消耗，凝血因子消耗及纖溶亢進(jìn)等多個(gè)DIC 發(fā)病的病理生理環(huán)節(jié)，能夠及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)用性強(qiáng)。

［1］ 鄧家棟，楊崇禮，楊天楹，等.臨床血液學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:1442-1443.

［2］ 尤黎明，吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:489-490.

［3］ 金妍閱.初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)DIC 的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(24):3813-3814.

［4］ 孟紅彬.亞砷酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32(2):164-165.