橈動脈感染性假性動脈瘤切除并內瘺成型術的圍手術期護理

黃春麗 張雪燕 劉蓮清

黃春麗:女，本科，主管護師

需要緊急血液透析或剛開始進行透析的患者不接受深靜脈置管時血液透析科室通常都會采用直接動脈穿刺建立血管通路。反復在同一部位穿刺極易并發(fā)血腫進而形成假性動脈瘤，發(fā)生感染性假性動脈瘤嚴重的可危及患者生命。預防假性動脈瘤破裂、盡快建立內瘺通道對提高患者的生活質量和生存率是關鍵。筆者總結了我科圍手術期護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月～2013年12月我院收治的橈動脈感染性假性動脈瘤患者46例，男24例，女22例。年齡21～67 歲。確診至手術時間1～17 d，同一部位穿刺透析時間8～18個月。瘤體最大7.5cm ×6 cm×5cm，最小3.5 cm×3 cm×2.5 cm。

1.2 方法 手術前常規(guī)進行護理評估及手術風險評估，做好心理護理的同時說明在手術的同時并Ⅰ期內瘺成型術的優(yōu)點，46例均在瘤切除時并Ⅰ期內瘺成型術。

2 結 果

我院血透直穿致假性動脈瘤并感染行假性動脈瘤切除同時Ⅰ期行內瘺成型手術的患者46例，經(jīng)精心護理干預，配合手術治療，血流均能滿足血液透析需要。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理評估 橈動脈直穿透析對于患者而言是一件極為痛苦的事，一旦形成假性動脈瘤并感染，不但帶來肉體的傷害和痛苦，還會帶來較大的經(jīng)濟負擔。國內學者研究顯示，患者長時間受疾病的折磨，會產(chǎn)生悲觀、消極情緒，對手術充滿恐懼、緊張等［1］。隨著病程的發(fā)展反復在同一部位穿刺極易并發(fā)血腫進而形成假性動脈瘤，假性動脈瘤的增大及經(jīng)濟開支的加大，精神因素、經(jīng)濟壓力兩大原因加重了患者對手術治療的恐懼心理，部分患者還產(chǎn)生放棄治療拒絕手術的念頭。此時進行心理干預很重要，護士是血透血液通路的直接操作者，與患者溝通有很大優(yōu)越性，要耐心解釋，引導患者正確認識疾病的發(fā)展過程和預后，消除其緊張和恐懼心理，取得患者的信任和合作，使之保持最佳的心理狀態(tài)接受治療和護理。同時說明手術一次麻醉完成2 個手術的特點及優(yōu)勢，努力使患者在瘤切除時并Ⅰ期內瘺成型術。

3.1.2 實驗室檢查與血液透析情況 假性動脈瘤的形成與血液透析密切相關。實驗室檢查結果對協(xié)助和指導護士觀察判斷病情并做出正確的護理診斷、護理評估極為重要，其中生化檢查最為重要，如術前血肌酐水平，有無高鉀血癥，凝血機制是否紊亂等;血常規(guī)檢查判斷患者感染情況指導術前抗感染用藥;對患者的凝血功能進行評估及通過詢問爬樓梯及平臥時間簡單評估患者心功能基本情況，凝血功能差者應小劑量或無肝素透析，心臟功能狀況差時要進行適度脫水，對于重度貧血、低蛋白血癥者在血液透析過程中給予糾正，將大大降低手術風險。

3.1.3 術前假性動脈瘤的護理 感染性假性動脈瘤易破裂出血危及患者生命，對于該類患者床頭需備無菌棉墊、手套、彈力繃帶、急救器械包等［2］，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇痛，動脈瘤增大甚至噴射狀出血并出現(xiàn)頭昏、大汗、面色蒼白等癥狀，應警惕動脈瘤破裂出血，立即用無菌棉墊局部覆蓋，彈力繃帶加壓包扎或徒手局部壓迫，即行術前準備急診手術。加強健康教育，教會患者及家屬基本應急技能及自救方法。

3.2 術后護理

3.2.1 并發(fā)癥的觀察及護理 與單純假性動脈瘤的切除及標準內瘺手術比較，假性動脈瘤的切除并Ⅰ期內瘺成型術組織創(chuàng)傷較大，常見并發(fā)癥有切口滲血、切口疼痛等。內瘺建立在近心端，切口進行分段加壓包扎能有效減少滲血又不影響內瘺的通暢。有學者［3］認為，采用布膠布不僅粘貼性較好，可對紗布塊有一定加壓作用，同時具有一定伸展性，不影響患者前臂活動，用于遠心端切口包扎;近心端用彈力繃帶輕度加壓包扎，包扎后仍可聽到血管雜音為度。預防切口感染的最好方法是保持切口干燥，及時換藥，必要時可用75% 酒精濕敷。

3.2.2 內瘺通暢情況的觀察 切口處聽診有血管雜音或捫到血管震顫是內瘺通暢的重要指標，護士要密切觀察，如出現(xiàn)問題要及時報告醫(yī)師。一般有兩種情況，血栓形成要協(xié)同醫(yī)師積極處理;血管痙攣可用山莨菪堿靜脈滴注，肢體術后24～48 h一般不屈肘，取伸直位，位置高于心臟水平，局部保暖，睡眠時避免側向術側，可有效保持內瘺的通暢。

3.3 假性動脈瘤的預防 首先要建立臨時血液透析通路，深靜脈置管、直接動脈穿刺是建立臨時血液透析通路的方法［4］。而直接動脈穿刺極易造成假性動脈瘤，為預防損傷性假性動脈瘤的形成，首選深靜脈置管建立臨時血液透析通路同時盡快行標準內瘺術的方法。如必需直接穿刺護士要練好自身的基本功，一針直接穿刺成功，避免反復穿刺同一血管。因此，為提高患者的生活質量和生存率使用自體血管動靜脈內瘺是安全、有效的血液通路［5］。

4 小 結

護士是透析穿刺的直接操作者，與患者溝通更為方便，應最大努力說服患者行瘤切除時并Ⅰ期內瘺成型術。眾所周知，終末腎病患者每一條血透可用血管都是極為珍貴的，損傷發(fā)生，最終可導致無血管可用。在瘤切除同時行Ⅰ期內瘺成型術，既能減少患者手術次數(shù)又可做到減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，還能贏得提前1 個月的成熟內瘺使用時間，更重要的是不消耗患者血透可用靜脈儲備，為內瘺阻塞時還有靜脈可用留創(chuàng)造條件。

［1］ 張金燕，喻 培.動靜脈內瘺術病人的圍術期護理［J］.全科護理，2012，10(12):3301.

［2］ 王金蓮，余孟英.36例肢體假性動脈瘤治療及護理體會［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(8):1695-1696.

［3］ 鄧麗花，劉 禎.動靜脈內瘺兩種止血方法臨床應用的比較［J］.護士進修雜志，2010，25(4):354-355.

［4］ 黃潔平，何建發(fā)，鄧行江，等.血液透析所致假性動脈瘤的顯微手術臨床探討［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12(4):354-355.

［5］ 譚 君，李 紅.肘部動靜脈內瘺應用于血液透析存在的護理問題及對策［J］.當代護士，2012(2):97-98.